患者さんの紹介について – 東京慈恵会医科大学附属柏病院

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患者直接通知のご案内
診察および検査（放射線・内視鏡）の予約申込みを下記方法でお受けしております。
FAX予約
病診連携
患者WEB（やくばと予約）
患者さんからのFAX予約は受付ておりません。
必ず患者さんに診療情報提供書（紹介状）をお渡しください。
受診当日、診療情報提供書（紹介状）の持参がない場合、選定療養費をご負担いただきます。
ＦＡＸ予約
予約受付時間
９：００～１７：００（休診日を除く）
※１７：００以降のご依頼は、翌診療日の対応とさせていただきます。
予約手順
下記より必要書類をダウンロードし、記載願います。
【診察】FAX予約診療必要書類
FAX予約　診療受付用紙（診療情報提供書）
PDF
【産科診察】FAX予約診療必要書類
FAX予約　診療受付用紙（診療情報提供書）
PDF
産科症例　FAX予約用紙
PDF
【単純CT・超音波・MMG・RI・骨塩定量】FAX予約放射線検査必要書類
FAX予約　放射線検査受付用紙（診療情報提供書）
PDF
【造影CT】FAX予約放射線検査必要書類
FAX予約　放射線検査受付用紙（診療情報提供書）
PDF
ヨード造影剤投与に関する説明書・同意書
PDF
【単純MRI】FAX予約放射線検査必要書類
FAX予約　放射線検査受付用紙（診療情報提供書）
PDF
MRI事前確認票
PDF
【造影MRI】FAX予約放射線検査必要書類
FAX予約　放射線検査受付用紙（診療情報提供書）
PDF
MRI事前確認票
PDF
MRI検査におけるガドリニウム造影剤投与に関する説明書・同意書
PDF
【上部内視鏡】FAX予約診療必要書類
FAX予約　診療受付用紙（診療情報提供書）
PDF
食道・胃・十二指腸内視鏡検査に関する同意書
PDF
【下部内視鏡】FAX予約診療必要書類
FAX予約　診療受付用紙（診療情報提供書）
PDF
必要書類を医療連携室直通FAX：０４－７１６４－１１９７へ送付ください。
※診療情報提供書（紹介状）も併せてお送りいただけますと幸いです。
予約を調整し、確定しましたらFAXで予約票と問診票を送付いたします。
診療情報提供書（紹介状）・予約票・問診票を患者さんにお渡しいただき、受診当日に持参するようお伝えください。
患者直接通知はこちら
病診連携
問い合わせ先と受付時間
セカンドオピニオンに関するお申込みやお問い合わせについては、患者支援センターまでお願いいたします。
窓　　口
患者支援センター
電　　話
04-7167-9680（ダイヤルイン）
受付時間
午前９時００分 ～ 午後５時００分
休 診 日
日曜、祝日、年末年始（１２／２９～１／３）、大学記念日（５／１・１０月第２土曜日）