(PDF) Emergências Médicas

EMERGÊNCIAS MÉDICAS Manual TAS "As coisas não mudam. Nós mudamos." HENRY DAVID THOREAU Versão 2.0 1ª Edição, 2012 ISBN 978-989-8646-03-3 9 789898 646033 MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS PREFÁCIO Caro Formando, restantes módulos, é outro dos aspetos mais relevantes. De acordo com a Lei Orgânica do Ministério da Saúde Concebidos num formato sintético e objetivo, pretendeu- (Decreto-Lei 124/2011 de 24 de dezembro) e a Lei se condensar a informação mais relevante em Manuais Orgânica do INEM (Decreto-Lei 34/2012, de 14 de de leitura fácil e atrativa, focando os aspetos essenciais fevereiro) é atribuição do INEM “definir, coordenar mas que não esgotam toda a informação sobre estas e certificar a formação em emergência médica dos matérias. Assim, há espaço para a procura de novas elementos do SIEM” (Sistema Integrado de Emergência informações e conhecimentos, num processo que Médica). aqui se estimula, desafiando todos os formandos a Segundo o Regulamento do Transporte de Doentes, criarem hábitos de pesquisa e de melhoria contínua das a definição dos programas dos Cursos de Formação suas competências, fundamentais para que possam necessários ao exercício da atividade de transporte contribuir para o grande objetivo de salvar vidas. de doentes é da responsabilidade do INEM. Nesse Este Manual do Módulo de Abordagem à Vítima, foca contexto, o INEM procedeu a uma profunda redefinição alguns aspetos básicos de anatomia e fisiologia do do modelo de formação que vinha a ser ministrado corpo humano, a avaliação da vítima e técnicas a aos TAT (Tripulantes de Ambulância de Transporte) aplicar nesse contexto e, por último, a oxigenoterapia. e aos TAS (Tripulantes de Ambulância de Socorro). Que ele se possa constituir como uma ferramenta útil O novo modelo, que não se pretende facilitista, pretende e referência permanente para os operacionais. Se tal melhorar o acesso a essa formação e garantir melhores acontecer, todo o (muito) esforço e empenho colocados condições para que os formandos possam atingir os na sua elaboração serão largamente recompensados. objetivos propostos. Assim, a modularização dos cursos Boa formação! e a definição de um prazo relativamente alargado para a sua conclusão pretendem ser aspetos importantes desse processo. Luís Meira Integrado nesta estratégia, a revisão dos Manuais de Diretor do Departamento de Formação em suporte à formação, materializada neste Manual do Emergência Médica (INEM) Módulo de Abordagem à Vítima e nos manuais dos MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS ficha tÉcnica COORDENAÇÃO Validado pela Comissão de Peritos TÉCNICO-CIENTIFICA Ana Teresa Lufinha, Luís Meira, Hospital Militar Principal, Médico (Anestesiologia) INEM (Departamento de Formação Emergência Médica), Médico (Anestesiologia) António Marques, Hospital de Santo António, Médico (Anestesiologia) Miguel Valente, INEM (Departamento de Formação Emergência Médica), Armando Almeida, Enfermeiro Administração Regional de Saúde (Algarve), Enfermeiro Rodrigo Catarino, Cândida Durão, INEM (Departamento de Formação Emergência Médica), Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Enfermeira Enfermeiro Carlos Luz, Hospital Garcia de Orta, Médico (Cirurgia) Daniel Ferreira, Hospital da Luz, Médico (Cardiologia) Autores Ernestina Gomes, Miguel Valente, Hospital Pedro Hispano, Médico (Anestesiologia) INEM (Departamento de Formação em Emergência Médica), Enfermeiro Fernando Próspero, Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, Médico Rodrigo Catarino, (Cirurgia) INEM (Departamento de Formação em Emergência Médica), Enfermeiro Francisco Abecasis, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Médico (Pediatria) Hélder Ribeiro, INEM (Delegação Regional do Sul), Enfermeiro Hélder Pereira, Hospital Garcia de Orta, Médico (Cardiologia) Artur Martins, INEM (Departamento de Emergência Médica), Enfermeiro João João Mendes, Centro Hospitalar Lisboa Central, Médico (Medicina Interna) José Artur Paiva, Hospital de São João, Médico (Medicina Interna) COLABORADORES Miguel Félix, Centro Hospitalar de Coimbra, Médico Artur Batuca, (Pediatria) INEM (Departamento de Formação em Emergência Médica), Enfermeiro Carlos Alves, INEM (Departamento de Formação em Emergência Médica), Técnico Superior Raquel Ramos, INEM (Delegação Regional do Sul), Médica (Anestesiologia) Design e Paginação David Rafachinho MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS ÍNDICE 1. Dor torácica 10 a. Dor torácica de origem cardíaca 11 b. Dor torácica de origem não cardíaca 14 2. Dispneia 16 a. Asma 17 b. Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica 18 c. Edema Agudo do Pulmão 19 3. Reação alérgica 20 4. Acidente Vascular Cerebral 22 a. Tipos de AVC 23 b. Causas de AVC 24 c. Sinais e sintomas de AVC 25 d. Via verde AVC 25 5. Convulsões 28 a. Crise convulsiva 29 b. Sinais e sintomas 29 6. Dor abdominal 32 7. Hemorragia digestiva 36 8. Choque 38 a. Sinais e sintomas 39 b. Tipos de choque 39 9. Alterações da glicemia e diabetes mellitus 42 10. Intoxicação 46 a. Definição 47 b. Avaliação 47 c. Abordagem ao intoxicado 48 11. Apoio ao suporte avançado de vida 50 a. Preparação de soros 51 b. Monitorização eletrocardiográfica 53 c. Apoio às manobras de reanimação (SIV/SAV) 54 12. Questionário de auto-avaliação do fromando 56 13. Bibliografia e siglas 58 MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 10 DOR TORÁCICA OBJETIVOS Os formandos deverão ser capazes de identificar: • Descrever sinais e sintomas de dor torácica; • Descrever as principais causas de dor torácica; • Descrever a nomenclatura CHAMU incluída no exame da vítima no contexto de dor torácica; • Descrever a importância da avaliação e caracterização de ambos os pulsos periféricos; • Compreender a relação ventilação/dor torácica; • Descrever os passos da atuação protocolada para este tipo de situação. Dor torácica 11 sintoma na intensidade com que se apresenta. Esta notas: informação contribui de forma decisiva para a ativação da via verde coronária (VVC). Com o objetivo de facilitar o estudo, a dor torácica será dividida em dois grupos: • Dor torácica de origem cardíaca; • Dor torácica de origem não cardíaca. Na vítima com dor torácica, os antecedentes clínicos são outro aspeto particularmente relevante na medida em que ajudam a estimar a probabilidade de uma determinada causa para a sintomatologia apresentada. Figura 1: Cavidade torácica, sendo visíveis órgãos DOR TORÁCICA DE ORIGEM como o coração e os pulmõest (o diafragma divide a CARDÍACA cavidade torácica da cavidade abdominal) O coração, como já referido anteriormente, constitui um órgão vital para a sobrevivência do indivíduo, já A Dor torácica é a segunda queixa isolada que que funciona como uma bomba que permite impelir condiciona maior número de ativações do Sistema o sangue pelos vasos de forma a fornecer o oxigénio Integrado de Emergência Médica (SIEM) em Portugal. e outros nutrientes a todas as células do organismo Tem particular importância porque entre as causas e remover destas todos os produtos resultantes do de dor torácica, encontram-se doenças que implicam metabolismo, cuja acumulação poderia tornar-se tóxica. risco de vida. Uma dor cardíaca representa uma situação em que o Cerca de metade das mortes por enfarte agudo do miocárdio não está a receber a quantidade de oxigénio miocárdio (EAM) ocorrem antes do doente conseguir suficiente para as suas necessidades do momento. chegar ao hospital. Além do EAM, outras situações Normalmente esta situação está associada, por um como a dissecção da aorta e o tromboembolismo lado, ao aumento da necessidade de oxigénio (ex. são patologias do foro vascular que se apresentam um esforço, uma emoção), por outro, à diminuição frequentemente com dor torácica e que se caracterizam do aporte de sangue ao miocárdio. Esta última, a por morbilidade e mortalidade elevadas. diminuição do aporte de oxigénio, deve-se normalmente Outras causas de dor torácica são as doenças a uma doença denominada aterosclerose. gástricas e esofágicas, as doenças pulmonares, as A aterosclerose representa uma alteração das artérias, da parede torácica (nomeadamente, musculares e própria do envelhecimento e consiste numa progressiva osteoarticulares) e outras menos frequentes em que deposição de placas de gordura e outras substâncias se incluem por exemplo os tumores pulmonares. no interior da artéria (que se desenvolve ao longo A intervenção das equipas de emergência pré- de anos). hospitalar na vítima com dor torácica visa identificar Esta deposição de placas de gordura e outras rapidamente os casos de maior risco vital, garantir o substâncias, faz com que: seu encaminhamento correto, e promover o tratamento • O diâmetro das artérias vá diminuindo gradualmente; precoce da condição de base. • As paredes das artérias percam a sua elasticidade, Na abordagem sistematizada do doente com dor tornando-se duras. torácica há um conjunto de informações que é fundamental recolher e que ajudarão a determinar a Estes dois fatores em conjunto conduzem a: probabilidade de uma situação face a outra. Assim a • Uma diminuição do volume de sangue, ou seja com natureza da dor (ex. opressiva, em facada, picada), a diminuição do diâmetro interno da artéria o sangue a sua localização (ex. retroesternal, torácica lateral), sofre uma obstrução; a existência de irradiação (ex. para os membros • Um aumento da pressão no interior das artérias, ou superiores, para a mandíbula, para o dorso), os seja a mesma quantidade de sangue é obrigada a fatores desencadeantes (ex. esforço, movimento passar por um diâmetro mais pequeno. brusco, ingestão alimentar ou de bebida), os fatores de alívio (ex. posição antálgica, eructação), a presença de fatores acompanhantes (ex. dispneia, náuseas ou vómitos, sudorese, lipotímia ou síncope, azia ou pirose) são aspectos a investigar durante o CHAMU. Além da caracterização da dor, é fundamental para a orientação clínica conhecer a hora exata de início do MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 12 notas: Assim, quando este mecanismo ocorre nas coronárias Sinais e Sintomas do EAM: (artérias que irrigam o coração), estamos perante Dor no peito, de localização retroesternal (ou uma situação de dor torácica de origem cardíaca que precordial), descrita como uma sensação de aperto, representa uma situação grave. peso, opressão ou facada. A dor torácica de origem cardíaca pode apresentar-se A dor mantém-se constante, ou seja não altera de como duas entidades clínicas: intensidade com a inspiração/expiração, ou com a • Angina de peito; posição adoptada pelo indivíduo. • Enfarte do agudo do miocárdio (EAM). A dor pode irradiar para o ombro, braço e mão (mais frequente à esquerda), pescoço e mandíbula, dorso e região abdominal. Angina de peito Esta dor pode ainda ser acompanhada de Esta situação ocorre quando o diâmetro da coronária adormecimento na extremidade do membro superior diminui pela deposição de placas de gordura e outras afetado. Tem início inesperado e inespecífico. substâncias, provocando uma redução do aporte de Enquanto que a dor da Angina tem fator desencadeante, oxigénio às células do miocárdio a jusante dessa a dor do Enfarte pode não ter fator desencadeante obstrução. surgindo por vezes durante o sono. Raramente alivia Assim e sempre que aumentem as necessidades de com a suspensão do fator desencadeante. oxigénio por parte das células cardíacas inicia-se um A sua duração é mais prolongada que a dor da Angina. quadro de dor porque existe uma barreira física que A dor do EAM raramente alivia com a administração dificulta a irrigação sanguínea. de nitroglicerina. Sendo a dor o principal sintoma, o EAM pode no entanto vir acompanhado de outros Sinais e Sintomas da Angina de peito: sinais e sintomas: Dor no peito, de localização retroesternal (ou • Dificuldade respiratória, pode ser isolada, preceder precordial), descrita como uma sensação de aperto, ou acompanhar o desconforto. Pode mesmo chegar peso, opressão ou facada. ao Edema Agudo do Pulmão, uma vez que perante A dor mantém-se constante, ou seja não altera de uma lesão do coração em que este fique incapacitado intensidade com a inspiração/expiração, ou com a do seu efeito de bomba, vai haver uma acumulação posição adoptada pelo indivíduo. de líquidos a montante deste, provocando um A dor pode irradiar para o ombro, braço e mão preenchimento dos alvéolos pulmonares por fluidos; (sobretudo a esquerda), pescoço e mandíbula, dorso • Medo, apreensão - A sensação de morte eminente e região abdominal superior. origina uma grande ansiedade na vítima. Em geral, Esta dor pode ainda ser acompanhada de a sua expressão facial reflete este facto; adormecimento na extremidade do membro superior • Sudorese, náuseas e vómitos; afetado. • Palidez e sudorese não atribuíveis a hipotensão e/ Normalmente tem origem após um esforço físico ou ou hipoglicemia; uma emoção mas pode também dever-se ao contacto • Desconforto retroesternal: opressão, peso, ardor, com frio intenso, ou surgir na sequência de uma pressão ou dor retroesternal, habitualmente com refeição pesada. mais de 30 minutos de duração; Como esta dor surge após um aumento súbito da • Desconforto em um ou ambos os braços, no pescoço, necessidade de oxigénio por parte do coração, se na mandíbula, no dorso (entre as omoplatas) ou o fator desencadeante for interrompido a dor alivia. epigastro. Isto faz com que normalmente esta dor seja de curta Há que ter em atenção, o facto da vítima numa situação duração e não ultrapasse os dois a três minutos. de enfarte do miocárdio, poder apresentar todo este Para pôr cobro a esta situação, os doentes com angina, conjunto de sinais e sintomas ou apenas alguns deles. e porque nunca sabem quando vão ter o próximo episódio de dor, estão habitualmente medicados com nitroglicerina. A nitroglicerina provoca uma dilatação do diâmetro das coronárias facilitando a passagem do O diagnóstico clínico (médico) de um sangue nas mesmas. Este medicamento apresenta- síndrome coronário depende dos sinais e se normalmente sob a forma de comprimidos que se sintomas da vítima, do eletrocardiograma colocam debaixo da língua quando a dor se inicia, de 12 derivações (ECG) e de valores provocando na maioria dos casos, um alívio quase laboratoriais (análise sanguínea). Por este imediato. ultimo fator, muitas vítimas são transportadas ao hospital apesar de apresentarem um ECG “ normal”. Enfarte agudo do miocárdio (EAM) Enquanto que na angina de peito apenas há sofrimento das células do coração por falta de oxigénio, no EAM existe já morte de células do miocárdio. Normalmente o aparecimento desta situação deve-se a uma obstrução total ou quase total da coronária e não apenas a uma diminuição do seu diâmetro. Dor torácica 13 Complicações do EAM: Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU). notas: São várias as possíveis complicações de um EAM, na A possibilidade de efetuar os eletrocardiogramas no abordagem pré-hospitalar é necessário ter particular local onde se encontra o doente e o reenvio destes atenção a uma das complicações mais grave: Arritmias diretamente para o CODU permite a opção entre duas cardíacas. Estas arritmias evoluem frequentemente situações: a administração do medicamento no local para situações de paragem cardiorrespiratória, onde ou o encaminhamento para as unidades hospitalares o uso do DAE, utilizado em tempo útil, salva vidas. com laboratórios de hemodinâmica para serem feitos cateterismos cardíacos. Em ambos casos, o objetivo Via Verde Coronária é a desobstrução da artéria (remoção do coágulo), A Via Verde Coronária permite que as ambulâncias de retomando-se a circulação sanguínea e salvando-se Suporte Imediato de Vida (SIV) e as Viaturas Médicas a vida do doente. de Emergência e Reanimação (VMER) agilizem a fase A principal função da Via Verde Coronária é tentar pré-hospitalar, encaminhando precocemente as vítimas ganhar tempo, sendo que as unidades hospitalares com enfarte de miocárdio através da coordenação dão agora prioridade máxima a estes doentes e o com a Rede Nacional de Urgências. CODU tem a possibilidade de contactar diretamente É assim fundamental pedir apoio diferenciado ao com os cardiologistas de serviço nessas unidades. Quadro resumo: Dor Torácica de origem cardíaca ANGINA DE PEITO ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO Retroesternal, contínua na intensidade Dor Retroesternal, contínua na intensidade Membro superior esquerdo, dorso, Membro superior esquerdo, dorso, pescoço Irradiação pescoço e mandíbula, abdómen e mandíbula, abdómen Ligeiro desconforto até à opressão Intensidade Habitualmente é muito intensa intensa Normalmente cerca de dois ou três Duração Pode chegar a durar horas minutos Ex. Esforço físico, emoções, frio intenso Fatores desencadeantes Pode não ter fator desencadeante Nitroglicerina e/ou remover o fator Fatores que proporcionam Pode não aliviar, mesmo com nitroglicerina desencadeante alívio Tabela 1 Localização e irradiação da dor de origem cardíaca Figura 2 MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 14 notas: DOR TORÁCICA DE ORIGEM NÃO CARDÍACA A dor torácica quando de origem não cardíaca pode dever-se a: • Traumatismos na região do tórax, sendo fundamental a colheita de informação e observação sistematizada na pesquisa de sinais de traumatismo (ex. escoriações, hematomas, equimoses). Este tipo de dor difere da dor cardíaca oscilando de intensidade com a posição e os movimentos respiratórios; • Infecções pulmonares, a dor torácica provocada por uma infecção pulmonar raramente tem um início súbito e quase sempre se faz acompanhar de outros sintomas (ex. febre, expetoração); • Dissecção da aorta; • Pneumotórax; • Outros (ex. dores/lesões musculares). Figura 3 Dissecção da aorta A dissecção da aorta é uma situação clínica em que a Atuação na dor torácica de origem parede da artéria aorta rasga longitudinalmente na sua cardíaca face interna provocando uma acumulação do sangue • Abordar a vítima segundo a metodologia ABCDE: no seu interior. Forma-se como que uma bolsa dentro A - Permeabilizar a via aérea com controlo da da parede da artéria para onde é impelido o sangue, coluna cervical não ocorrendo saída de sangue para fora da artéria B - Ventilação e Oxigenação C - Assegurar a circulação com controlo da mas sim uma acumulação dentro da sua parede o que, hemorragia após algum tempo, provoca uma verdadeira obstrução D - Disfunção neurológica à sua passagem. E - Exposição com controlo da temperatura. Esta situação tanto pode ocorrer a nível torácico como • Manter um ambiente calmo para a vítima; abdominal. Esta é uma situação complexa e de difícil • Evitar que a vítima faça qualquer esforço (ex. não andar); identificação no pré-hospitalar. • Posicionar a vítima na posição mais confortável (a maioria destes doentes sentir-se-á mais confortável na posição de sentado); • Administrar oxigénio por máscara: Pneumotórax (hipertensivo) Garantir oximetria ≥ 95% (se grávida ≥ 97% ; se O termo pneumotórax é utilizado para definir a situação DPOC entre 88 - 92%); clínica em que existe ar dentro do espaço pleural, ou Se vítima com dor: 10 L/min; Sem dor e sem dispneia: 3L/min; seja, existe ar entre as duas pleuras, onde apenas • Dar especial atenção à recolha do máximo de deveria existir o líquido pleural. À medida que a informação (CHAMU); quantidade de ar dentro da pleura aumenta, a pressão • Avaliar e caracterizar a dor: localização, Irradiação, sobre o pulmão aumenta também, acabando por hora de inicio, fator desencadeante, que medicação já tomou? provocar o colapso deste. • Manter a temperatura corporal; Na maioria dos casos esta situação tem origem • Não dar nada a beber/comer; traumática. É o caso do indivíduo que sofre uma • Verificar e registar os sinais vitais (FR, PA e FC); rotura do pulmão com consequente entrada de ar • Passagem de dados ao CODU (eventual Via Verde para o espaço pleural. Normalmente esta rotura fica Coronária – VVC) ; • Seguir as indicações CODU relativamente à a dever-se: estratégia a implementar; • Ao movimento de desaceleração brusca que o • Considerar pedido de apoio diferenciado (CODU); pulmão sofre nos acidentes de viação ou quedas. • Transporte calmo com vigilância dos Sinais Vitais • Na eminência de um embate o indivíduo sustem a (risco de PCR). respiração, ao sofrer o embate o tórax é comprimido, como o ar não é exalado a pressão aumenta e provoca lesão do tecido pulmonar e do seu revestimento (pleura visceral) com consequente saída de ar para o espaço pleural. • Às lacerações provocadas no pulmão pelas costelas fraturadas. Dor torácica 15 notas: Estas situações bem como a sua abordagem serão tratadas com maior profundidade no capítulo relativo aos Traumatismos Torácicos. No pneumotórax espontâneo, o ar penetra no espaço pleural proveniente dos alvéolos pulmonares, sem que existam antecedentes imediatos de traumatismos. Normalmente, a causa deste tipo de pneumotórax é a ruptura de alvéolos que se encontram muito próximos da superfície pulmonar. Pode-se tratar de um pneumotórax espontâneo primário, produzido por razões desconhecidas, sobretudo nos jovens adultos, altos e magros, muitas vezes fumadores, sem antecedentes de doenças pulmonares. Noutros casos, trata-se de um pneumotórax espontâneo secundário, que se manifesta em pessoas que sofrem de outras doenças pulmonares crónicas, como asma brônquica, bronquite crónica ou enfisema. Sinais e Sintomas: • Dor intensa tipo pontada ou facada, localizada ao tórax e sem irradiação. • Respiração superficial; • Pele pálida com sudorese; • Sinais de choque (compromisso circulatório): hipotensão, taquicardia e polipneia; • Assimetria da parede torácica; • Ingurgitamento jugular; • Cianose. Atuação no Pneumotórax • Abordar a vítima segundo a metodologia ABCDE: A - Permeabilizar a via aérea com controlo da coluna cervical B - Ventilação e Oxigenação C - Assegurar a circulação com controlo da hemorragia D - Disfunção neurológica E - Exposição com controlo da temperatura. • Colocar a vítima na posição confortável mais tolerada (habitualmente a posição semi-sentada); • Administrar oxigénio por máscara: Garantir oximetria ≥ 95% (se grávida ≥ 97% ; se DPOC entre 88- 92%); Se choque: 10 L/min; • Verificar e registar os sinais vitais (nomeadamente no que se refere aos parâmetros da ventilação); • Dar especial atenção à recolha do máximo de informação (CHAMU), na tentativa de perceber como se instalou a situação. Não esquecer os grupos de risco: indivíduos altos e magros, fumadores, com infecção pulmonar e que iniciam subitamente dor no tórax e dispneia após acesso de tosse, espirro ou inspiração profunda; • Manter a temperatura corporal; • Não dar nada a beber/comer; • Passagem de dados ao CODU; • Solicitar apoio diferenciado; • Seguir as indicações CODU relativamente à estratégia a implementar; • Transporte calmo com vigilância dos Sinais Vitais (risco de PCR). MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 16 DISPNEIA OBJETIVOS Os formandos deverão ser capazes de identificar: • Identificar os principais sinais de gravidade na dispneia; • Listar e descrever as principais causas de dispneia; • Descrever a nomenclatura CHAMU incluída no exame da vítima, no contexto da insuficiência respiratória; • Enumerar as principais diferenças entre Asma, DPOC e Edema Agudo do Pulmão; • Descrever os passos de atuação protocolada para os diferentes quadros clínicos que conduzem a insuficiência respiratória nomeadamente, Asma, DPOC e Edema Agudo do Pulmão. Dispneia 17 Importa também procurar indícios que apontem, notas: mesmo que não permitam confirmar, uma potencial causa para a dispneia. Assim é fundamental realizar a inspeção do doente caracterizando a frequência respiratória, a amplitude dos movimentos torácicos e eventuais assimetrias, bem como a presença de cianose ou de outros sinais de dificuldade respiratória como sejam existência de tiragem e adejo nasal (este último nas crianças). A palpação pode dar indicação sobre a existência de um desvio traqueal (eventualmente provocado pelo colapso de um pulmão) bem como ajudar a avaliar a amplitude dos movimentos torácicos. Na avaliação do doente adulto com dispneia são fatores de gravidade clínica: • FR > 25 /min; • Taquicardia > 110 /min; Figura 4: Traqueia, pulmões e alvéolos pulmonares • Utilização de músculos acessórios, traduzida nomeadamente por tiragem; • Cianose; O Oxigénio é um gás essencial para • Incapacidade do doente em articular frases ou o metabolismo aeróbio, para que as sequer palavras; células possam produzir energia de • Depressão do nível de consciência potencialmente forma a assegurarem as suas funções e tradutora de retenção de CO2 . consequentemente a vida do indivíduo. Existindo numa concentração de 21 % no ar atmosférico, o oxigénio é captado pelo Dispneia: é a “dificuldade em respirar”, é a aparelho respiratório e distribuído pelas sensação de falta de ar referida pela vítima células através do aparelho circulatório. e que nas situações mais graves pode ser Qualquer alteração da sua captação e/ou facilmente observada, caracterizando- distribuição implica um quadro de dispneia. se por um aumento da frequência da Instala-se uma situação em que o indivíduo ventilação e utilização dos músculos “não respira o suficiente” para assegurar acessórios de respiração (tiragem). o equilíbrio celular. Cianose: é a coloração azul/acinzentada das mucosas e da pele, mais predominante A Dispneia é a sensação de respiração difícil ou ao nível das extremidades. desconfortável, geralmente associada a situações que exigem um trabalho respiratório excessivo. Outros conceitos a ter em conta são os seguintes: Relativamente às emergências médicas respiratórias, • Bradipneia e taquipneia: correspondem a uma as situações com que se poderá deparar mais frequência respiratória inferior ou superior frequentemente são: respetivamente ao normal para a idade do doente/ • Asma; vítima; • Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC); • Ortopneia é a dispneia que surge na posição de • Edema Agudo do Pulmão. deitado; • Insuficiência respiratória: incapacidade de entregar aos tecidos oxigénio em quantidade adequada e remover destes o dióxido de carbono em excesso. ASMA As causas de dispneia são múltiplas mas as A asma é uma doença inflamatória crónica das vias principais são a doença cardíaca condicionando aéreas associada a hiperreatividade, que condiciona insuficiência cardíaca esquerda, a obstrução das episódios recorrentes de pieira, dispneia e tosse, com vias aéreas onde se inclui a asma e a DPOC (Doença obstrução mais ou menos generalizada à passagem do Pulmonar Obstrutiva Crónica), a doença pulmonar ar nas pequenas vias aéreas, habitualmente reversíveis parenquimatosa e o tromboembolismo pulmonar. espontaneamente ou com tratamento. Esta patologia Outras causas como as doenças da parede torácica afeta, estima-se, 300 milhões de pessoas em todo e dos músculos respiratórios têm uma incidência o mundo. Entre os fatores que condicionam o seu muito mais baixa. desenvolvimento contam-se além dos genéticos, Na abordagem sistemática do doente com dispneia a exposição a alérgenos domésticos (ex. pelos de é fundamental encontrar sinais que possam fazer animais, ácaros), do exterior (ex. pólen, poluição suspeitar da existência de insuficiência respiratória atmosférica), a determinadas infecções, ao tabaco, ou do risco da sua rápida instalação. entre outros. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 18 notas: Atuação na Asma A asma é uma afecção do aparelho respiratório, que se manifesta por • Abordagem da vítima segundo a metodologia ABCDE; uma obstrução variável, que pode ser • Procurar retirar o doente do ambiente onde poderá estar a origem das crises (ex. tintas, vernizes, gasolinas, desencadeada por vários estímulos, como pós, flores); uma reação alérgica ou uma infecção, • Proporcionar à vítima uma posição cómoda e confortável surgindo por crises e de um modo súbito. de modo a facilitar-lhe a ventilação (a posição de sentado ou semi-sentado facilita a ventilação, por O principal sintoma da asma é a dispneia proporcionar uma maior expansão e utilização dos (dificuldade ventilatória) que ocorre principalmente músculos respiratórios); • Administrar oxigénio: na fase expiratória. É nesta fase que o som sibilante Garantir oximetria ≥ 95% (se grávida ≥ 97% ; se característico da asma é mais audível (pieira). DPOC entre 88-92 %); Os brônquios são as estruturas mais afetadas durante Crises de asma: 15L/min; este processo uma vez que são de pequeno calibre. • Minimizar esforços; Assim, quando sujeitos a um estímulo (alérgico ou • Verificar e registar os sinais vitais - ter especial atenção às características da respiração; infeccioso) reagem contraindo a sua estrutura muscular, • Prosseguir com o Exame da Vítima, dando especial o que provoca uma diminuição do seu lúmen interno atenção à recolha do máximo de informação (CHAMU); com a consequente dificuldade à passagem do ar. • Passagem de dados ao CODU; As contrações musculares mantêm-se enquanto não • Solicitar apoio diferenciado; • No doente consciente e orientado cuja dispneia agrave for suprimida a ação desencadeadora. francamente quando deitado ou semi-sentado, pode Os fatores desencadeadores de alergia são vários e ser necessário fazer o seu transporte na posição de variam de pessoa para pessoa, podendo ser: o pó, sentado. pólen das flores, medicamentos, alguns alimentos, agentes infecciosos, entre outros. A contração muscular e a diminuição do diâmetro dos DOENÇA PULMONAR brônquios, alteram o volume de ar que normalmente deveria entrar e sair dos pulmões, resultando na OBSTRUTIVA CRÓNICA alteração da função ventilatória. A ventilação torna- (DPOC) se ruidosa - em especial durante a fase expiratória, durante a qual o asmático sente maior dificuldade e A DPOC é uma situação em que existe uma tem que exercer um maior esforço para expulsar o ar obstrução permanente à passagem de ar ao nível dos dos pulmões para o exterior. brônquios, devido a inflamação permanente destes. A Asma constitui uma verdadeira emergência médica, Consequentemente ocorre diminuição do seu lúmen, uma vez que há comprometimento da oxigenação dos o que provoca uma dificuldade persistente e mantida órgãos nobres: pulmões, coração, cérebro. à entrada e saída de ar. No ataque asmático, a vítima pode apresentar os Esta dificuldade em respirar só adquire características seguintes Sinais e Sintomas: de uma emergência médica quando existe uma • Dispneia (dificuldade em respirar); agudização da situação, ou seja quando a obstrução • Aumento da frequência ventilatória; se agrava. • Pieira (expiração sibilante, ruidosa); O tabagismo, a poluição, certas doenças profissionais • Cianose; (como a silicose) e as doenças bronco pulmonares da • Ansiedade; infância são as principais causas de DPOC. • Ingurgitamento jugular (veias do pescoço O indivíduo com agudização da DPOC pode apresentar distendidas); os seguintes Sinais e Sintomas: • Tosse; • Dispneia; • Incapacidade do indivíduo para completar frases/ • Cianose acentuada; palavras sem interrupção. • Tosse persistente; • Expetoração; • Agitação e ansiedade; • Alterações de consciência; • Nos casos mais graves pode surgir respiração ruidosa provocada pela acumulação de expetoração e acentuada diminuição do lúmen dos brônquios. Dispneia 19 notas: Numa exacerbação de DPOC o doente A incapacidade do coração esquerdo apresenta-se habitualmente com dispneia, bombear adequadamente o sangue que muitas vezes com tosse produtiva lhe chega da circulação pulmonar provoca (expetoração não mucosa e por vezes um aumento das pressões de enchimento, febre se associada a infecção), expiração e assim a existência de edema pulmonar. prolongada e mesmo pieira. A monitorização A dispneia daí decorrente pode ser maior dos sinais e sintomas de insuficiência ou menor, e fazer-se sentir para pequenos respiratória bem como da oximetria é ou grandes esforços e numa fase de fundamental. maior gravidade (aquela em que o SIEM é chamado a intervir), mesmo em repouso. Atuação na DPOC Uma vítima com Edema Agudo do Pulmão pode Os cuidados de emergência para a DPOC agudizada, apresentar os seguintes sinais e sintomas: são fundamentalmente iguais aos descritos para a asma. • Dispneia; • Abordagem da vítima segundo a metodologia ABCDE: • Cianose; A - Permeabilizar a via aérea com controlo da • Ansiedade e agitação; coluna cervical • Expetoração rosada e espumosa; B - Ventilação e Oxigenação • Sensação de afogamento; C - Assegurar a circulação com controlo da • Aumento da frequência respiratória; hemorragia D - Disfunção neurológica • Aumento da frequência cardíaca; E - Exposição com controlo da temperatura. • Aumento da pressão arterial (na maioria dos casos); • Procurar retirar o doente do ambiente onde poderá estar • Palidez e sudorese; a origem das crises (ex. tintas, vernizes, gasolinas, • Respiração ruidosa tipo farfalheira, comparável ao pós, flores); • Proporcionar à vítima uma posição cómoda e confortável som provocado por uma panela de água a ferver. de modo a facilitar a ventilação (posição de sentado ou semi-sentado facilita a ventilação, por proporcionar uma maior expansão e utilização dos músculos respiratórios); O edema pulmonar condiciona • Administrar oxigénio: frequentemente dispneia paroxística Garantir oximetria entre 88-92%; noturna (surtos de ortopneia durante a Se débito de O2 insuficiente para obter a oximetria desejada, informar CODU; noite que desaparecem com a elevação Baixo Débito ≤ 3L/min (nunca por máscara, sempre do tronco) e ortopneia mantida. por óculos nasais para impedir a re-inalação de dióxido Tipicamente na situação de edema agudo de carbono); do pulmão o doente apresenta todos os • Minimizar esforços; • Verificar e registar os sinais vitais - ter especial atenção sinais de gravidade de dispneia e os ruídos às características da respiração; respiratórios audíveis são semelhantes a • Passagem de dados ao CODU; uma “panela a ferver”. Frequentemente • Considerar pedir apoio diferenciado; o doente está pálido e suado podendo • Prosseguir com o Exame da Vítima, dando especial encontrar-se hipertenso. atenção à recolha do máximo de informação (CHAMU); EDEMA AGUDO Atuação no EAP DO PULMÃO • Abordagem da vítima segundo a metodologia ABCDE: A - Permeabilizar a via aérea com controlo da O edema agudo do pulmão (EAP) resulta da coluna cervical incapacidade da bomba cardíaca esquerda em B - Ventilação e Oxigenação C - Assegurar a circulação com controlo da bombear o sangue ou da alteração dos vasos capilares hemorragia pulmonares, levando a uma acumulação de líquido no D - Disfunção neurológica interior dos alvéolos pulmonares (impedindo o afluxo E - Exposição com controlo da temperatura. de oxigénio ao seu interior, o dificultando as trocas • Sentar o doente com as pernas pendentes, numa posição confortável minimizando os esforços; gasosas e provocando uma oxigenação deficiente). • Administrar oxigénio: Os principais fatores precipitantes de uma exacerbação, Garantir oximetria ≥ 95% (se grávida ≥ 97% ; se com EAP são: DPOC entre 88- 92 %); • alteração da dieta com aumento da ingestão de sal; 15L/min; • não cumprimento da medicação crónica prescrita; • Acalmar a vítima; • Manter a temperatura corporal; • isquemia miocárdica, hipertensão agravada, • Verificar e registar os sinais vitais - ter especial atenção arritmias, infecções (nomeadamente respiratórias), às características da respiração e do pulso; anemia, entre outras. • Prosseguir com o Exame da Vítima, dando especial atenção à recolha do máximo de informação (CHAMU); • Passagem de dados ao CODU; • Solicitar apoio diferenciado. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 20 REACÇÃO ALÉRGICA OBJETIVOS Os formandos deverão ser capazes de identificar: • Caracterizar a reação alérgica; • Descrever os principais sinais e sintomas de choque anafilático; • Descrever os passos da atuação protocolada para este tipo de atuação. Reação alérgica 21 Entende-se por reação alérgica a resposta do sistema Dispneia; notas: imunitário de um indivíduo ao contacto com um agente Respiração ruidosa; estranho (alérgeno) ao organismo. Desse contacto, Rouquidão. resulta a libertação de mediadores químicos que podem provocar: • Aumento da permeabilidade vascular (os vasos A apresentação clássica do quadro de tornam-se mais permeáveis à entrada e saída de anafilaxia começa com prurido, hiperemia líquidos); e urticária. Segue-se sensação de aperto • Aumento de secreções nasais e brônquicas; na garganta, ansiedade e dispneia. • Contração do músculo liso dos brônquios, aparelho Depois, dificuldade respiratória, colapso gastrointestinal e útero; cardiovascular (SINAIS DE CHOQUE) e • Aumento da agregação plaquetária (as plaquetas, depressão da consciência. responsáveis pela coagulação do sangue ficam potenciadas na sua função). Deve ser prestada especial atenção ao risco de edema e obstrução das vias aéreas. Dependendo do agente alérgeno, a resposta do Os sinais de alarme incluem rouquidão e organismo pode ser localizada (ex. inflamação estridor laríngeo, a que se podem associar provocada pela picada de melga) ou sistémica edema da língua e lábios. (generalizada a todo o organismo, como a reação alérgica a medicamentos como a Penicilina). Esta reação sistémica denomina-se Anafilaxia. Atuação na Alergia/Anafilaxia A anafilaxia consiste numa reação de hipersensibilidade severa, potencialmente mortal, caracterizada por • Abordagem da vítima na metodologia ABCDE: envolvimento multissistémico (vários sistemas A - Permeabilizar a via aérea com controlo da do corpo humano) que pode incluir hipotensão e coluna cervical B - Ventilação e Oxigenação compromisso da via aérea resultante de edema C - Assegurar a circulação com controlo da laríngeo e broncospasmo, provocando estridor e pieira. hemorragia O colapso cardiovascular é habitual. A vasodilatação D - Disfunção neurológica causa hipovolémia relativa. Os sintomas podem E - Exposição com controlo da temperatura.• Afastar o indivíduo da causa precipitante (remover o ser especialmente graves nos doentes com asma. alergeno do contato com o indivíduo); A velocidade de aparecimento dos sinais e sintomas • Proporcionar à vítima uma posição cómoda e confortável está relacionada com a gravidade provável do quadro. de modo a facilitar a ventilação; • Administrar oxigénio: Garantir oximetria ≥ 95% (se grávida ≥ 97% ; se DPOC entre 88-92%); As reações alérgicas localizadas adquirem Se choque: 10 L/min; pouca importância na emergência médica, Outras reações: 3L/min; sendo os seus sinais e sintomas confinados • Verificar e registar os sinais vitais, tendo especial atenção para as características da ventilação; à pele. • Recolher o máximo de informação (CHAMU); • Passagem de dados ao CODU. As reações alérgicas traduzem-se pelos seguintes Sinais e Sintomas: • Hiperemia (excesso de sangue em qualquer parte da superfície do corpo, como, por exemplo, o rubor facial); • Prurido (comichão); • Urticária (manchas vermelhas na pele); • Sudorese; • Alterações do estado de consciência (desorientação, zumbidos, vertigens, convulsões e coma); • Olhos vermelhos com ardor e lacrimejo; • Aumento das secreções nasais; • Tosse; • Edema agudo do pulmão; • Sinais de choque: Hipotensão, taquicardia, polipneia; • Pulso arrítmico; • Dor precordial; • Náuseas, vómitos, dor abdominal e diarreia; • Edema da laringe, inchaço da glote e outras estruturas da laringe o que provoca uma diminuição do seu lúmen e logo uma obstrução à passagem de ar que se manifesta por: MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 22 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) OBJETIVOS Os formandos deverão ser capazes de identificar: • Enumerar as causas mais frequentes de Acidente Vascular Cerebral; • Descrever os sinais e sintomas de Acidente Vascular Cerebral mais frequentes; • Descrever a nomenclatura AVDS incluída no exame da vítima, no contexto de Acidente Vascular Cerebral; • Operacionalizar a nomenclatura CHAMU incluída no exame da vítima, com Acidente Vascular Cerebral; • Descrever os passos da atuação protocolada para o Acidente Vascular Cerebral; • Descrever o tipo de situações em que poderá ser solicitada Via Verde AVC. AVC 23 TIPOS DE AVC notas: Basicamente existem dois tipos de Acidentes Vasculares: • Isquémico: aquele que é produzido pela oclusão de um vaso sanguíneo provocando um défice de oxigenação cerebral a jusante da obstrução. Esta obstrução pode ser provocada por um trombo (obstáculo que se forma no local) ou por um êmbolo (quando o obstáculo se desloca na corrente sanguínea até encravar num vaso de pequeno calibre); • Hemorrágico: aquele que é produzido pelo rompimento de um vaso sanguíneo cerebral, do qual resultam duas situações em simultâneo, por um lado o sangue não passa porque o vaso sanguíneo não está íntegro, por outro lado o sangue derramado provoca edema e uma irritação local inflamatória com consequente sofrimento das células nervosas. O AVC tem como causa doenças cardiovasculares, O Acidente Vascular Cerebral (AVC) constitui a primeira sendo muitas vezes desencadeados por complicações causa de morte em Portugal, sendo responsável por de hipertensão e da aterosclerose. mais de 10.000 mortes por ano; um número bem O AVC apresenta quase sempre, sintomas neurológicos superior fica com sequelas importantes. refletindo-se principalmente a nível motor e sensitivo, Por outro lado, vários estudos demonstram que o com o aparecimento de paralisias e parestesias acesso precoce a novos tratamentos, disponíveis em (formigueiros), numa só metade do corpo. centros de referência, pode ser altamente benéfico e Quando esta situação se instala, é acompanhada de eliminar ou reduzir as sequelas causadas por um AVC. alterações da consciência que podem ir desde uma Assim, é fundamental suspeitar precocemente da desorientação transitória até à instalação do coma, ocorrência de um AVC e transportar, sem demora, mais ou menos profundo. o doente a um centro especializado, através da sua Outros sinais e sintomas podem surgir, entre os quais inclusão na Via Verde do AVC. se destacam: • Cefaleias ou dores de cabeça intensas; • Alterações circulatórias e ventilatórias; Por cada década de vida acima dos 55 anos, • Elevação da temperatura e convulsões. a possibilidade de sofrer um AVC mais do que duplica. O acidente vascular cerebral (AVC) é uma situação de início brusco ou progressivo e corresponde ao Crânio aparecimento de sintomas neurológicos causados Cerebro pela interrupção de circulação sanguínea no cérebro, com o consequente défice de oxigenação das células cerebrais. No decurso de um AVC o indivíduo fica privado, temporariamente ou definitivamente de muitas das suas capacidades, já que: Medula • As células nervosas não se regeneram; • Todas as células necessitam de oxigénio para Artéria Vertebra cervical sobreviver e executar a sua função; Carótida • O cérebro é o órgão que controla os movimentos, a memória, o equilíbrio interno do organismo, as funções vitais, a fala, entre muitas outras tarefas. Aorta Por vezes, em ambiente pré-hospitalar, a identificação Figura 6: Território vascular do cérebro da ocorrência de um AVC pode ser difícil. O próprio doente, por ter sofrido uma alteração do seu funcionamento cerebral, pode não notar o aparecimento de um défice e, por vezes, mesmo os seus familiares e amigos não se apercebem da gravidade da situação, atribuindo as alterações a outras causas. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 24 notas: Embolia cerebral Figura 9 O acidente embólico sucede quando pequenos êmbolos da circulação cardíaca ou cerebral se deslocam e se alojam em pequenos vasos, provocando o seu bloqueio Figura 7: AVC isquémico e reduzindo o aporte sanguíneo às células cerebrais que se encontram a jusante dessa obstrução. Hemorragia cerebral Figura 10 A hemorragia intracerebral resulta, a maior parte Figura 8: AVC hemorrágico (o hematoma em das vezes, da rotura de um vaso cerebral, já que expansão, resultante da rotura de um vaso o vaso afetado pela aterosclerose, torna-se rijo e sanguíneo, provoca a compressão do tecido perde a sua elasticidade, acabando por não resistir cerebral adjacente, o que por sua vez origina à pressão da passagem do sangue, nomeadamente isquemia) nas situações em que ocorrem picos hipertensivos. Esta hemorragia espalha-se pelo tecido cerebral, CAUSAS DE AVC afetando todo o mecanismo normal de oxigenação cerebral, nas áreas vizinhas. O AVC surge quando a circulação sanguínea, a nível As manifestações do AVC podem surgir de uma forma cerebral, é reduzida ou bloqueada (trombose ou súbita ou de um modo lento e progressivo. embolia), ou ocorra a ruptura de um vaso sanguíneo no território cerebral (hemorragia). De um modo geral, esta situação é desencadeada pela aterosclerose (formação de placas de gordura no interior dos vasos sanguíneos, denominadas placas Estas vítimas podem evoluir para paragem de ateroma) e pode originar três tipos de situações: cardiorrespiratória a qualquer momento. Trombose cerebral, Embolia cerebral e Hemorragia cerebral. Trombose cerebral A maioria dos acidentes trombóticos resulta da acumulação de placas de ateroma, nas paredes dos vasos, especialmente nas suas bifurcações e curvas. Esta situação vai impedir ou reduzir a progressão do sangue e irrigação das células localizadas a jusante desse trombo resultando diminuição de oxigenação das mesmas. AVC 25 SINAIS E SINTOMAS DE AVC: VIA VERDE AVC (VVAVC) notas: Para facilitar a identificação da situação deve-se “Tempo é cérebro!” recorrer a uma avaliação sumária de 3 funções - Escala Quanto mais tempo se perde mais células cerebrais de Cincinnati: morrem. Este é o lema do projeto "Via Verde do AVC", 1. Alteração da mímica facial (Redução ou ausência que visa dar máxima prioridade aos doentes com AVC, do movimento de um lado da face); encaminhando-os, sem paragens intermédias, para 2. Dificuldade na elevação de um dos membros os unidades de saúde com tratamento específico. superiores; A rápida entrada no serviço de urgência e a célere 3. Alterações da fala (fala arrastada ou incapacidade realização de exames complementares de diagnóstico em pronunciar palavras). permitem a identificação do tipo de AVC, que é um fator decisivo para o tipo de tratamento a implementar. O aparecimento de alterações súbitas em qualquer Desta forma, os técnicos podem fazer a diferença na destes 3 componentes, caracteriza o evento como um redução de morbilidade e mortalidade a curto e longo potencial AVC, implicando o eventual acionamento da prazo, graças ao acesso ao internamento precoce em Via Verde do AVC e deslocação imediata da vítima ao Unidades Especializadas para AVC. hospital recomendado. Para que o doente chegue ao hospital "certo" em Outra forma de suspeitar de um AVC é pela menos de três horas, a "cadeia" não pode falhar. E sintomatologia associada, que pode ser descrita tudo começa na identificação do AVC, os critérios de como a ocorrência de um ou mais dos seguintes inclusão na VVAVC: sinais/sintomas: • Idade < 80 Anos; • Parestesia (sensação de adormecimento das • Tempo de evolução inferior a 4,5 horas; extremidades) súbita ou cansaço na face ou • Sem dependência prévia. membros, especialmente num dos lados; • Desvio da comissura labial (a boca da vítima Dados a serem transmitidos ao CODU, para possível apresenta-se desviada para um dos lados); ativação da Via Verde: • Confusão mental súbita ou dificuldade em falar ou • Identificação da vítima (Sexo e idade); compreender a fala; • Sintomas (ex. Desvio da comissura, alterações na • Dificuldade súbita em ver, num ou em ambos os fala, na força dos membros); olhos; • Hora de início de sintomas (Atenção às pessoas • Dificuldade súbita na marcha, tontura, vertigem, ou que “acordaram assim”, os sintomas podem ter-se coordenação motora; instalado desde a noite anterior); • Cefaleia (dor de cabeça) súbita e intensa, sem • Antecedentes Pessoais (Perceber se já teve AVC causa conhecida. anterior e se era independente); • Medicação Habitual (Atenção especial a anticoagulantes como Varfine® e Sintrom®). Relembrando a anatomia do Sistema Nervoso Central, é ao nível do Tronco Geralmente, as coordenações hospitalares Cerebral que se processa o cruzamento das Vias-Verdes AVC a nível nacional, das fibras nervosas que ligam o Cérebro estabeleceram uma idade limite para as à Espinal Medula. Esta situação justifica vítimas de cerca de 80 anos e um prazo o facto de o desvio da comissura labial se máximo de 3 a 4 horas de evolução dos encontrar para o mesmo lado da lesão e sintomas. No entanto, a decisão de ativar ou por sua vez a hemiparesia ocorrer do lado não a Via-Verde é sempre do Neurologista oposto ao da lesão cerebral. de serviço do Hospital de destino MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 26 notas: Debilidade dos braços Pedir à vítima para fechar os olhos e manter os braços estendidos com as palmas das mãos voltadas para cima ( até 10 segundos): • Normal: ambos os braços se movem igualmente ou não se movem; • Anormal: Um braço não se move ou apresenta queda, quando comparado com o outro. Queda facial Solicitrar à vítima que sorria ou mostre os dentes; • Normal: ambos os lados da face movem igualmente (simetria facial mantida) • Alteração: Um lado da face não se move tão bem quanto o outro (assimetria facial) Fala anormal Pede-se para a vítima repetir: "o rato roeu a rolha do rei da Russia" • Normal: usa as palavras correctas com pronuncia clara; • Alteração: pronuncia palavras inteligíveis, usa palavras incorrectas ou é incapaz de falar (disartria ,afasia, afasia de expressão). Figura 10: Escala de Cincinnati ATUAÇÃO no AVC A melhor maneira de combater um AVC é • Abordar a vítima segundo a metodologia ABCDE: evitá-lo. A ausência ou o controlo adequado A - Permeabilizar a via aérea com controlo da de fatores de risco como a Hipertensão, o coluna cervical B - Ventilação e Oxigenação Tabagismo, a Diabetes ou o Sedentarismo C - Assegurar a circulação com controlo da e a adopção de hábitos de vida saudáveis hemorragia podem diminuir de forma significativa a D - Disfunção neurológica probabilidade de sofrer um AVC. E - Exposição com controlo da temperatura.• Acalmar a vítima; • Avaliar deficits neurológicos (escala de Cincinatti) • Procurar ativamente critérios de inclusão na Via Verde do AVC; Passagem de dados ao CODU; • Verificar e registar os sinais vitais; • Administrar oxigénio: Garantir oximetria ≥ 95% (se grávida ≥ 97% ; se DPOC entre 88- 92 %); 3 L/min; • Não dar nada de comer ou beber à vítima; • Passagem de dados ao CODU; • Transportar a vítima na posição de decúbito dorsal com a cabeça elevada a trinta graus, mantendo a via aérea permeável; • Se houver risco de vómito, transportar a vítima na posição de decúbito lateral para o lado oposto ao da hemiparesia com elevação da cabeceira a trinta graus; • Colocar a vítima, se inconsciente, em PLS; • Reduzir estímulos sensoriais e o stress ao doentes (ex. barulhos, luzes). AVC 27 MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 28 CONVULSÕES OBJETIVOS Os formandos deverão ser capazes de identificar: • Indicar as causas mais frequentes de estados convulsivos; • Descrever as fases dos estados convulsivos; • Descrever os sinais e sintomas mais frequentes num quadro convulsivo; • Conhecer as medidas de proteção da vítima durante o quadro convulsivo; • Conhecer as principais diferenças entre alterações voluntárias do comportamento e convulsões; • Descrever a nomenclatura AVDS e CHAMU incluídas no exame da vítima, com convulsões; • Descrever os passos da atuação protocolada para este tipo de situação. Avaliação secundária 29 CRISE CONVULSIVA atividade (ex. suspensão da “conversa” em curso, olhar parado). Terminada a crise o indivíduo reinicia notas: a atividade voltando ao estado normal; A convulsão é um distúrbio no funcionamento • Convulsivas (também chamadas Crises de Grande cerebral, caracterizado por descargas elétricas Mal): Caracterizadas por contrações musculares anormais, podendo gerar contrações involuntárias descoordenadas com duração de cerca de 2 a 4 da musculatura, com movimentos desordenados, minutos, com perda da consciência e frequentemente tónicos e/ou clónicos, desvio do olhar e tremores. acompanhadas de incontinência de esfíncteres. Pode ainda ser acompanhada de salivação intensa, perda da consciência e/ou relaxamento e incontinência dos esfíncteres. A crise convulsiva é classificada como generalizada Sinais e Sintomas quando há movimentos de braços e pernas, desvio do olhar e incontinência dos esfíncteres associada à Muitas das vítimas epilépticas têm uma chamada perda da consciência. aura (“pré-aviso” antes da crise convulsiva) que se É denominada focal simples, quando as contrações caracteriza por: acontecem em apenas um membro do corpo e sem • Dor de cabeça; perda da consciência. • Náuseas; Se houver perda da consciência associada à contração • Ranger dos dentes, entre outras. de apenas um membro, esta recebe a denominação de focal complexa. A aura é uma característica individual no epiléptico, Pode mais raramente apresentar-se como uma pelo que não se pode generalizar um sintoma comum hipotonia generalizada, estas são as crises atónicas. a estas situações. Há ainda a crise de ausência, que se caracteriza pela A crise convulsiva decorre normalmente de acordo perda da consciência, em geral sem quedas e sem com a sequência que se segue: atividade motora. A pessoa fica como que incapaz • Por vezes um grito violento; de estabelecer um contacto eficaz com o meio que a • Um rodar de olhos para cima; rodeia, durando geralmente alguns momentos. • Perda de consciência na sequencia da qual podem resultar diversas lesões; Várias são as situações que podem estar na origem • Os lábios e língua podem tornar-se azulados das crises convulsivas, nomeadamente: (cianosados) devido à impossibilidade de ventilar • Epilepsia (causa mais frequente na emergência durante a crise convulsiva; médica); • Os dentes cerram-se e chega, por vezes a haver • Traumatismo crânio-encefálico; mordedura da língua, podendo originar salivação • Acidente vascular cerebral; abundante (espuma pela boca) acompanhada de • Algumas lesões cerebrais, como o cancro; sangue; • Hipertermia; • Ocorre frequentemente descontrolo dos esfíncteres; • Diminuição do nível do açúcar no sangue; • O tremor pode iniciar-se numa só parte do corpo, • Intoxicações; podendo progressivamente estender-se a todo o • Hipóxia. corpo, entrando a vítima numa Crise Convulsiva Generalizada; • A crise convulsiva pode durar cerca de 2 a 4 minutos. Uma crise convulsiva isolada e/ou associada Após a crise convulsiva a vítima fica inconsciente a fatores desencadeantes conhecidos (ex. ou num aparente sono profundo, situação que se febre, álcool, hipoxemia, hipotensão) não denomina estado pós-crítico; implica a existência de epilepsia. • Ao recuperar a vítima pode apresentar-se agitada, agressiva e com confusão mental, ou por outro lado pode não se recordar do que aconteceu (amnésia) EPILEPSIA e referir ou não cefaleias. A Epilepsia é a doença mais comum na origem de convulsões. É uma perturbação a nível cerebral que origina crises convulsivas que tendem a repetir-se. Estas crises, habitualmente são acompanhadas de alteração ou perda de consciência. Há dois tipos fundamentais de Crises Epilépticas: • Não convulsivas (também denominadas crises de Pequeno Mal): Caraterizam-se por ausências breves, com duração aproximada de 30 segundos, e que se podem repetir várias vezes ao dia, mas sem perda de consciência. A ausência é uma alteração breve da consciência caraterizada por uma interrupção da MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 30 notas: ATUAÇÃO durante a CONVULSÃO É frequente confundir-se um quadro • Passar dados ao CODU (apoio diferenciado); convulsivo com alterações voluntárias • Evitar traumatismos associados: Desviar objetos; do comportamento. Certos indivíduos Proteger extremidades e crânio da vítima. conseguem, voluntariamente, simular na • Nunca tentar segurar a vítima de forma a contrariar/ perfeição um quadro convulsivo. Dados conter as contrações musculares; a favor de um quadro convulsivo são por • Aliviar roupas justas (ex. colarinho, gravata, cinto); • Durante a crise não deve tentar executar ventilação exemplo, a ocorrências de: artificial; • Relaxamento dos esfíncteres, com • Manter via aérea permeável, se necessário; incontinência fecal ou urinária; • Durante a convulsão a colocação do tubo orofaríngeo • Traumatismos associados, motivados não deve ser forçada; pela perda súbita de consciência • Registar a duração e o tempo de intervalo entre cada uma das convulsões; (queda súbita para o chão nos quadros • Registar as partes do corpo envolvidas no estado convulsivos com probabilidade de convulsivo; traumatismos) ou a mordedura da língua. • Após o cessar da crise convulsiva colocar a vítima em PLS enquanto esta se mantiver inconsciente. No entanto, o facto de não se verificar nenhuma das situações referidas não é sinónimo de simulação, uma vez que ATUAÇÃO após a crise convulsiva: uma crise convulsiva pode ocorrer sem se verificar nenhum deles. Na dúvida, • Abordar a vítima segundo a metodologia ABCDE: deve ser assumida a situação mais grave A - Permeabilizar a via aérea com controlo da e atuar-se em conformidade. De facto, é coluna cervical B - Ventilação e Oxigenação preferível tratar-se uma simulação como C - Assegurar a circulação com controlo da uma crise convulsiva do que pensar que hemorragia uma crise real é uma simulação e deixar de D - Disfunção neurológica prestar os cuidados adequados à vítima. E - Exposição com controlo da temperatura. • Colocar cabeça da vítima de lado e se necessário aspirar secreções; • Administrar Oxigénio: Garantir oximetria ≥ 95% (se grávida ≥ 97% ; se DPOC entre 88-92 %); 3 L/min; • Determinar valor de glicemia capilar; • Despistar hipertermia (avaliar a temperatura); • Verificar e registar sinais vitais; • Permitir que a pessoa descanse após a crise; • Pesquisar sinais de AVC; • Prosseguir o exame da vítima, dando especial atenção à recolha de informação (CHAMU); • Atuar em conformidade com traumatismos associados à crise que eventualmente tenham ocorrido; • Reduzir estímulos (ex. diminuir a luz, evitar barulho); • Passagem de dados ao CODU; • Transportar a vítima mantendo a permeabilidade da via aérea, a administração de oxigénio e uma vigilância apertada dos sinais vitais, estado de consciência antecipando possibilidade de ocorrência de novas crises. Convulsões 31 MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 32 DOR ABDOMINAL OBJETIVOS Os formandos deverão ser capazes de identificar: • Enumerar as causas mais frequentes, na emergência médica, de dor abdominal; • Caracterizar a dor abdominal; • Descrever a nomenclatura CHAMU incluídas no exame da vítima, com dor abdominal; • Descrever os passos de atuação perante uma vítima com dor abdominal. Dor abdominal 33 notas: Figura 10 A dor abdominal é uma queixa frequente nos doentes de eliminação intestinal (diarreia, obstipação) e vesical que recorrem aos serviços de urgência. Pode ser (urina muitas vezes? Poucas? Não urina? Outras provocada por episódio agudo ou processo crónico. alterações?). Por vezes não é possível dissociar a dor abdominal da dor torácica, pelo que muitas causas podem ser comuns a ambas, como exemplos: Considerar a possibilidade de gravidez em • Disseção da aorta; toda a mulher em idade fértil. • Doença gastrointestinal; • Dor articular e/ou muscular das costelas; • Trauma abdominal e/ou torácico; APENDICITE • Enfarte agudo do miocárdio (por vezes acompanhado É uma situação causada por inflamação do apêndice por dor que irradia para o estômago). que se manifesta por: • Dor, localizada inicialmente ao nível da fossa ilíaca direita. Esta dor tem uma característica particular, Nem todas as situações de emergência aumenta bruscamente à descompressão local. Por abdominal são de origem traumática. vezes irradia para a perna direita, dificultando a Existem quadros abdominais de emergentes marcha; em que há um mau funcionamento, por • Náuseas e vómitos; vezes súbito, de um dos órgãos da cavidade • Febre. abdominal. Na avaliação da dor abdominal deve-se utilizar uma OCLUSÃO INTESTINAL Situação em que o normal trânsito das fezes pelo abordagem sistemática. A avaliação das características intestino é interrompido. essenciais da dor deve contemplar os seguintes Frequentemente deve-se a uma obstrução do intestino aspetos: provocada por: • Natureza ou tipo (ex. queimadura, cólica, facada); • Fezes duras; • Região / Irradiação (utilizar a localização dos quatro • Alteração anatómica do lúmen intestinal: quadrantes abdominais; Presença de tumores (cancro); • Intensidade (utilizar escala de dor); Torção de ansas intestinais; • Tempo / Duração (início e tempo de evolução, Esta situação manifesta-se por: exacerbações); • Dor abdominal generalizada; • Fatores desencadeantes / agravantes / alívio (ex. • Vómitos líquidos ou pastosos, cor de café com leite relação com ingestão alimentar ou alcoólica, posição ou acastanhada e cheiro fétido; antálgica); • Abdómen duro e distendido. • História de episódios semelhantes e evolução; • Sintomas acompanhantes (ex. náuseas e vómitos, diarreia, perda de sangue na urina). Associados à dor abdominal por vezes estão problemas urinários e/ou intestinais, pelo que a recolha de informação deverá incidir também sobre os padrões MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 34 notas: CÓLICA RENAL É originada de um modo geral pela existência de cálculos renais (pedras) nos rins que quando se deslocam encravam provocando uma dor muito intensa, tipo cólica (“dor tipo vai e vem”). Pode ter um início súbito e espontâneo, ocorrendo frequentemente no verão devido à menor quantidade de urina produzida decorrente da perda de maior volume de líquidos através do suor. A cólica renal também pode surgir na sequência de um movimento brusco que provoque a deslocação do cálculo como os esforços violentos, condução por pisos irregulares, entre outros. Esta dor caracteriza- se ainda por o indivíduo não conseguir encontrar uma posição de alivio, mostrando-se muitas vezes ansioso e agitado. Esta situação manifesta-se por: • Dor tipo cólica (pode ser extremamente violenta), com início na região lombar e irradiação para a bexiga e órgãos genitais; • Náuseas ou vómitos; • Ocasionalmente, pode ocorrer febre. ATUAÇÃO NA DOR ABDOMINAL: • Abordar a vítima segundo a metodologia ABCDE: A - Permeabilizar a via aérea com controlo da coluna cervical B - Ventilação e Oxigenação C - Assegurar a circulação com controlo da hemorragia D - Disfunção neurológica E - Exposição com controlo da temperatura.• Avaliar e caracterizar e localizar a dor: Localização: pedir à vítima para a localizar, apontando com um dedo o local da dor; Intensidade: Avaliar a intensidade da dor (escala da dor): suportável, insuportável, paralisante (impede os movimentos); Com ou sem irradiação; Característica: em pontada, moinha, cólica; Iníc i o: br u s c o, i n s i d i o s o (l e nto), fato r e s desencadeantes, fatores de alívio; • Administrar oxigénio: Garantir oximetria ≥ 95% (se grávida ≥ 97% ; se DPOC entre 88-92 %); Se choque: 10L/min; 3L/min; • Acautelar a possibilidade de vómitos; • Se possível, permitir a adoção de posição confortável para a vítima; • Verificar e registar os sinais vitais; • Prosseguir com o Exame da Vítima, dando especial atenção à recolha do máximo de informação (CHAMU); • Não permitir a ingestão de alimentos ou líquidos; • Manter a temperatura corporal; • Prevenir o choque; • Passagem de dados ao CODU; • Transporte com vigilância dos sinais vitais, com a vítima em posição confortável, tendo em vista o alívio da dor abdominal. Por vezes as dores abdominais aliviam com a flexão dos joelhos sobre o abdómen. 35 MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 36 HEMORRAGIA DIGESTIVA OBJETIVOS Os formandos deverão ser capazes de identificar: • Descrever as causas mais frequentes de hemorragia digestiva; • Conhecer sinais e sintomas de hemorragia digestiva; • Integrar a informação obtida no exame da vítima, no quadro de hemorragia digestiva; • Descrever a nomenclatura AVDS e CHAMU incluídas no exame da vítima, com um quadro de hemorragia digestiva; • Descrever os passos de atuação protocolada para este tipo de informação. Hemorragia digestiva 37 A hemorragia digestiva é um problema comum no Estes sinais e sintomas são, normalmente notas: contexto da emergência médica e, até prova em acompanhados de outras queixas: contrário, deve ser considerada como uma potencial • Tonturas; ameaça à vida. É mais comum nos homens e sobretudo • Suores; nos idosos. A mortalidade associada aumenta com • Lipotimia corresponde à perda da consciência; a idade. • Pulso rápido; Sempre que o indivíduo sangra do tubo digestivo • Palidez; estamos perante uma hemorragia digestiva, sendo • Hipotensão; as causas mais frequentes a doença hepática (que • Podem ainda surgir dor torácica e dificuldade atinge o fígado), a existência de úlceras (feridas) no respiratória. tubo digestivo e a presença de tumores (cancro). O seu tratamento tem como principal objetivo, a O doente que mantém hemorragia digestiva ativa, manutenção das funções vitais, nomeadamente a com perdas de sangue abundantes pode rapidamente permeabilidade das vias aéreas, função ventilatória evoluir para o choque descompensado. e estabilidade dos sinais vitais. Assim, quanto mais precoce se estabelecer o início da abordagem e do tratamento na unidade de saúde ATUAÇÃO na hemorragia digestiva adequada, maiores serão as probabilidades de uma • Abordar a vítima segundo a metodologia ABCDE: rápida recuperação com o mínimo de lesões. A - Permeabilizar a via aérea com controlo da A abordagem pré-hospitalar da hemorragia digestiva coluna cervical permite a manutenção das funções vitais do indivíduo B - Ventilação e Oxigenação e a sua orientação preferencial para um serviço de C - Assegurar a circulação com controlo da hemorragia saúde vocacionado para a patologia em causa. D - Disfunção neurológica E - Exposição com controlo da temperatura.• A hemorragia digestiva é normalmente dividida em: Administrar oxigénio: • Hemorragia digestiva alta, com origem na porção Garantir oximetria ≥ 95% (se grávida ≥ 97% ; se DPOC entre 88- 92 %); superior do tubo digestivo; Se choque 10L/min; • Hemorragia digestiva baixa, com origem na porção Outras situações 3L/min; inferior do tubo digestivo. Na maioria dos casos está • Manter a via aérea permeável e se necessário proceder intimamente ligada a hemorragia do cólon. à aspiração de sangue da via aérea superior (apenas se a vítima for incapaz de manter permeável a via aérea); Manter e verificar a funcionalidade do aspirador de secreções; SINAIS E SINTOMAS • Acalmar a vítima; • Manter a temperatura corporal; A presença de sangue no lúmen gastrointestinal • Observar as características e quantidade do vómito/ revela-se por um dos seguintes sinais ou sintomas: dejeção (hemorragia); • Hematemeses - vómito acompanhado de sangue. • Verificar e registar os sinais vitais - ter especial atenção Sinónimo de hemorragia digestiva alta, embora a sua às características da respiração, da pressão arterial e do pulso; ausência não a exclua. É importante caracterizar o • Prosseguir com o Exame da Vítima, dando especial aspeto do sangue (vivo, com coágulos, ou tipo borra atenção à recolha do máximo de informação (CHAMU); de café), e o número de episódios para analisar a • Passagem de dados ao CODU; gravidade da hemorragia; • Transportar a vítima em decúbito lateral esquerdo, tendo em atenção a possibilidade de vómito e consequente • Melenas – fezes escuras/pretas (com sangue escuro). aspiração do mesmo para a árvore traqueobrônquica. Caracteriza-se pela coloração negra, consistência mole e cheiro intenso. Pode indicar hemorragia do estômago ou intestino delgado. Quanto mais distante do recto for a hemorragia digestiva, mais provável será o aparecimento de melenas; • Hematoquésias – perda de sangue vivo ou digerido nas fezes. Podem adquirir várias formas: dejeções/ emissões isoladas de sangue (traduz hemorragia do intestino), dejeções misturadas com sangue ou coágulos isolados; • Retorragias – perdas de sangue vivo pelo ânus. Normalmente traduz lesões na região do recto e/ ou ânus. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 38 CHOQUE OBJETIVOS Os formandos deverão ser capazes de identificar: • Relacionar diminuição do volume de sangue, hemorragia e choque; • Descrever os principais mecanismos que contribuem para o aparecimento de choque; • Enumerar os principais tipos de choque; • Integrar os dados obtidos no exame da vítima no quadro de choque; • Descrever a nomenclatura AVDS e CHAMU incluídas no exame da vítima, com quadro de choque; • Descrever os passos da atuação protocolada para o choque. Choque 39 O choque é uma entidade clínica bem definida, que constitui uma emergência médica. SINAIS E SINTOMAS notas: O doente que se apresenta pálido, suado, frio, hipotenso A observação de um doente em CHOQUE revela, e taquicárdico, traduz uma situação clínica em que o um indivíduo com sinais de má perfusão dos tecidos aporte de sangue e oxigénio não é suficiente para e órgãos refletindo-se em: fazer face às necessidades dos tecidos e células: a • Hipotensão; vítima está em CHOQUE. • Pulso rápido e fino; O CHOQUE traduz um episódio de insuficiência • Pele pálida e viscosa; circulatória aguda. Define uma situação de diminuição • Extremidades frias ou quentes; da circulação sanguínea ao nível dos tecidos, com • Sudorese; incapacidade de nutrir convenientemente as células • Respiração superficial; em causa, e de remover os produtos tóxicos resultantes • Aumento da frequência respiratória; do metabolismo. • Alteração do estado de consciência, podendo estar Se esta insuficiência circulatória se mantiver, origina ansioso, agitado ou, mais frequentemente, sonolento isquemia tecidular (sofrimento celular por falta de e coma; irrigação sanguínea) que, se não for rapidamente • Podem ainda surgir queixas de tonturas, sensação revertido, torna inevitável a morte celular. de desmaio, sede. Assim sendo, vários mecanismos podem comprometer a irrigação sanguínea periférica: • A redução do volume de sangue circulante causado por hemorragia, desidratação, entre outras. TIPOS DE CHOQUE compromete a adequada chegada de sangue ao coração; Do ponto de vista fisiopatológico, podemos identificar • O músculo cardíaco quando afetado por Enfarte três tipos principais de CHOQUE: Agudo do Miocárdio, Infecção, ou outros, pode perder • Hipovolémico; a sua capacidade de bombeamento – redução do • Cardiogénico; efeito de bomba. Neste caso, apesar de haver um • Distributivo. volume de sangue adequado, o músculo cardíaco está impossibilitado de cumprir a sua função de bomba, comprometendo assim a irrigação periférica; Choque hipovolémico Como o próprio nome indica, resulta da diminuição • A existência de um obstáculo à passagem do do volume de sangue dentro dos vasos. sangue por doença das válvulas cardíacas, por As principais causas são as perdas hemáticas trombo, hipertensão, aumento da resistência dos (hemorragias externas ou internas), e a perda de vasos sanguíneos, entre outros, implica um esforço outros fluidos, como acontece nas queimaduras ou suplementar para o esvaziamento do coração. Neste desidratação (vómitos, diarreia). caso o volume de sangue e o efeito de bomba estão mantidos no entanto existe compromisso da irrigação periférica por dificuldade na passagem do sangue; Choque cardiogénico • Perante um volume sanguíneo ou função cardíaca Causa intrínseca: Traduz as situações em que, normal e a ausência de fatores de obstrução poderá existindo um volume de sangue circulante normal, existir choque se as resistências vasculares sistémicas o coração não o consegue bombear por alterações (em todo o corpo) diminuírem significativamente e internas. A principal causa é a alteração da sua função ocorrer uma vasodilatação generalizada. Trata-se como bomba, nomeadamente por arritmia (alteração do de um mecanismo presente nas infecções graves ritmo cardíaco), e por alterações mecânicas, devidas (choque séptico) e traumatismos vertebro-medulares. a enfarte ou doenças nas suas válvulas. Causa extrínseca (Choque obstrutivo O não reconhecimento de uma situação extra-cardíaco): de choque pode levar rapidamente à PCR Neste caso, não há qualquer problema intracardíaco. (paragem cardiorrespiratória). A má irrigação periférica deve-se a uma obstrução que impede o correto e eficaz enchimento/esvaziamento dos ventrículos. A causa mais frequente desta situação é o tamponamento cardíaco (derrame de líquido que se aloja entre a membrana que reveste o coração e o miocárdio. Este líquido sob pressão funciona como uma carapaça pouco distensível que impede o enchimento ventricular). MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 40 notas: Choque distributivo Resulta da falha no outro componente regulador da irrigação tecidular, as resistências vasculares sistémicas, ou seja, o tónus dos vasos altera-se levando ao aumento súbito do lúmen dos mesmos. Assim, o mesmo volume de sangue dentro dos vasos passa a estar distribuído por uma área maior, acumulando-se na periferia, o que simula uma hipovolémia que na realidade não existe. A causa mais frequente desta situação é o choque séptico (infecção generalizada de todo o organismo que entre outras provoca alteração da dinâmica dos vasos sanguíneos). O choque verificado nas reações anafiláticas também é explicado pelo mesmo mecanismo. As vítimas de traumatismo crânio-encefálico e vertebro- medular também podem sofrer de alteração da dinâmica dos vasos, uma vez que o sistema nervoso se encontra afetado – choque neurogénico. ATUAÇÃO NO CHOQUE De uma forma geral, um indivíduo encontrado em choque beneficia de um conjunto de medidas que visam melhorar a perfusão tecidular de que é alvo, e evitar o agravamento da situação de isquemia: • Pensar e agir sempre em função de AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: A - Permeabilizar a via aérea com controlo da coluna cervical B - Ventilação e Oxigenação C - Assegurar a circulação com controlo da hemorragia D - Disfunção neurológica E - Exposição com controlo da temperatura. • Manter as vias aéreas permeáveis e se necessário proceder à aspiração (para permeabilizar a via aérea); • Acalmar a vítima; • Administrar oxigénio: Garantir oximetria ≥ 95% (se grávida ≥ 97% ; se DPOC entre 88-92 %); 10 L/min; • Controlar hemorragias e pensar na possibilidade de perdas ocultas (ex. tórax ou bacia); • Imobilizar fraturas; • Verificar e registar os sinais vitais - ter especial atenção às características da respiração, da pressão arterial e do pulso; • Prosseguir com o Exame da Vítima, dando especial atenção à recolha do máximo de informação (CHAMU); • Manter a temperatura corporal; • Colocar em decúbito dorsal (mesmo com vítima consciente nunca transportar sentado); • Passagem de dados ao CODU; Solicitar apoio diferenciado (CODU). Choque 41 MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 42 ALTERAÇÕES DA GLICEMIA E DIABETES MELLITUS OBJETIVOS Os formandos deverão ser capazes de identificar: • Conhecer os tipos de Diabetes; • Descrever os mecanismos da descompensação da Diabetes; • Enumerar os sinais e sintomas de hipoglicemia e hiperglicemia; • Integrar a informação obtida através do exame da vítima no quadro de descompensação diabética; • Descrever a nomenclatura AVDS e CHAMU incluídas no exame da vítima, com quadro de descompensação diabética; • Conhecer os critérios de prioridade na atuação perante um quadro de descompensação diabética; • Descrever os passos da atuação perante a vítima com alteração da glicemia. Alterações da glicemia e diabetes 43 O açúcar é essencial para que as células produzam No contexto pré-hospitalar poderá encontrar duas notas: energia, sem a qual não podem assegurar a sua situações de descompensação da diabetes: sobrevivência. Para que o açúcar possa ser utilizado • HIPERGLICÉMIA: Aumento da quantidade de açúcar pelas células do organismo na produção de energia, no sangue em relação à quantidade de insulina; é essencial a presença da insulina, produzida pelo • HIPOGLICÉMIA: Diminuição acentuada da Pâncreas, e que intervém na metabolização e quantidade de açúcar no sangue motivada pela transporte do açúcar para o interior das células. falta da sua ingestão ou pelo excesso de insulina Quando a sua produção é afetada, o açúcar não é ou antidiabéticos orais. metabolizado pelas células de forma normal pelo que o seu nível no sangue sofre alterações. A esta situação clínica dá-se o nome de Diabetes Mellitus. O nível de açúcar no sangue designa-se por de HIPERGLICEMIA glicemia. A sua determinação é fácil, recorrendo-se à A hiperglicemia resulta habitualmente da insuficiente medição da glicemia capilar. O valor da glicemia capilar quantidade de insulina em relação ao açúcar no sangue. obtém-se com um aparelho específico, colocando uma Dizemos que estamos perante uma hiperglicemia gota de sangue numa tira reagente. quando o valor de açúcar no sangue capilar é superior Consideram-se valores normais de glicemia em jejum a 200 mg/dl. (embora possam variar ligeiramente em função do A sua instalação é normalmente lenta e progressiva. laboratório) entre 80 e 120 mg/dl. A quantidade de insulina pode ser insuficiente porque: A hiperglicemia ocorre normalmente nas seguintes • Existe deficiência no funcionamento do pâncreas; situações: • A quantidade de alimentos açucarados ingeridos • Quando não é cumprida a prescrição terapêutica é tão abundante, que o pâncreas não consegue (comprimidos ou insulina); produzir a insulina necessária para os transformar • Quando o doente come em demasia, não cumprindo em fonte de energia. a dieta prescrita, o que leva a um excesso de açúcar A Diabetes Mellitus classifica-se da seguinte forma: no sangue em relação à insuficiente quantidade de • Diabetes Mellitus Tipo I ou Insulino Dependente; insulina. • Diabetes Mellitus Tipo II ou Não Insulino Dependente. Sinais e sintomas de hiperglicemia • Náuseas e vómitos; DIABETES MELLITUS TIPO I • Fraqueza muscular; OU INSULINO DEPENDENTE • Hálito cetónico (cheiro semelhante a maçãs); • Aumento da frequência ventilatória; • Aumento da sensação de sede e da frequência Denomina-se Diabetes Tipo I, aquela em que não há urinária (micções), por vezes aumento da sensação produção de insulina pelo Pâncreas ou aquela que é de fome; produzida é anormal. Este tipo de Diabetes torna os • Sonolência; doentes dependentes de insulina injetável. • Confusão mental, desorientação que poderá evoluir para estados de inconsciência - coma hiperglicémico DIABETES MELLITUS ATUAÇÃO na HIPERGLICEMIA TIPO II OU NÃO INSULINO • Abordar a vítima segundo a metodologia ABCDE: DEPENDENTE A - Permeabilizar a via aérea com controlo da coluna cervical B - Ventilação e Oxigenação Neste tipo de Diabetes existe produção de Insulina, C - Assegurar a circulação com controlo da no entanto esta é insuficiente para as necessidades. hemorragia D - Disfunção neurológica Estes doentes poderão corrigir a sua doença através E - Exposição com controlo da temperatura. de dieta rigorosa, mas em casos mais graves poderão • Determinar a glicemia capilar; ter de recorrer antidiabéticos orais (comprimidos que • Administrar O2: estimulam a produção de insulina). Garantir oximetria ≥ 95% (se grávida ≥ 97% ; se DPOC entre 88- 92 %); Quando num indivíduo, existe uma situação de 3 L/min; desequilíbrio entre a quantidade de insulina e o açúcar • Verificar e registar os sinais vitais - ter especial atenção no sangue, ocorre uma descompensação da diabetes. às características da respiração; Os diabéticos Tipo II poderão vir a precisar de insulina • Prosseguir com o Exame da Vítima, dando especial quando a medicação já não é suficiente, dessa forma atenção à recolha do máximo de informação (CHAMU); • Passagem de dados ao CODU; passam a designar-se por Diabéticos Insulino-tratados. • Transportar a vítima com vigilância dos sinais vitais e evolução do estado de consciência. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 44 notas: HIPOGLICEMIA Atuação na hipoglicemia Na hipoglicemia, ocorre um défice de açúcar no sangue. • Abordar a vítima segundo a metodologia ABCDE: Considera-se que estamos perante uma hipoglicemia A - Permeabilizar a via aérea com controlo da quando o valor de açúcar no sangue capilar é inferior coluna cervical B - Ventilação e Oxigenação a 60 mg/dL. A sua evolução é habitualmente rápida C - Assegurar a circulação com controlo da e súbita. hemorragia D - Disfunção neurológica A hipoglicemia poderá ocorrer se: E - Exposição com controlo da temperatura.• Determinar a glicemia capilar; • Houver um jejum prolongado e/ou desnutrição; • Se glicemia inferior a 60 mg/dL, deve: • Se os alimentos não forem digeridos (ex.: vómito/ Vítima consciente administrar água com açúcar em diarreia após as refeições); pequenas quantidade mas frequentemente; • Induzida por fármacos: doses de insulina Vítima consciente e mediante impossibilidade de ou antidiabéticos orais demasiado elevadas obter açúcar, e sob orientação do CODU dar a beber 1 a 2 ampolas de Glicose Hipertónica a 30%; relativamente às necessidades do doente ou à Vítima inconsciente administrar papa espessa de quantidade e tipo de alimentos ingeridos; açúcar na mucosa oral (gengivas); • Situações em que é exigido um maior consumo de • Administrar oxigénio: açúcar (ex.: esforço físico, emoções fortes, febre); Garantir oximetria ≥ 95% (se grávida ≥ 97% ; se DPOC entre 88-92 %); • Induzida por álcool; 3L/min; • Insuficiência hepática; • Verificar e registar os sinais vitais - ter especial atenção • Tumores produtores de insulina; às características da respiração; • Intoxicação involuntária e/ou voluntária com • Prosseguir com o Exame da Vítima, dando especial antidiabéticos orais e/ou insulina (ex. tentativa de atenção à recolha do máximo de informação (CHAMU); • Em caso de convulsão deve atuar em conformidade; suicídio, erro de dosagem). • Passagem de dados ao CODU; • Transporte com vigilância dos sinais vitais e evolução A hipoglicemia é uma situação que embora seja do estado de consciência. Se o doente se mantiver frequente nos doentes diabéticos, pode ocorrer em inconsciente o transporte deve ser feito em Posição Lateral de Segurança. qualquer indivíduo. Sendo o açúcar imprescindível à vida, a hipoglicemia tem de ser rapidamente corrigida. Caso contrário, a morte pode ocorrer. Nas vítimas conscientes e após a Sinais e sintomas de hipoglicemia: administração de açúcar muitas vezes não • Ansiedade, irritabilidade e mesmo agitação; é necessário o transporte ao hospital, no • Fraqueza muscular; entanto esta decisão terá de ser assumida • Sensação de fome; pelo médico. • Pulso rápido e fraco; A distinção entre a hipo e a hiperglicemia • Pele pálida, húmida e sudorese; torna-se difícil se tivermos apenas em • Tonturas, náuseas e dor abdominal; conta os sinais e sintomas ou a informação • Tremores e mesmo convulsões; obtida. A determinação da glicemia • Desorientação, confusão mental, perda de capilar é fundamental para esclarecer consciência - coma hipoglicémico. esta situação. Quando não é possível efetuar este teste, e se subsistirem as dúvidas deve atuar como se tratasse de uma hipoglicemia, dado que: • A hiperglicemia tem uma evolução mais lenta que a hipoglicemia; • A hipoglicemia conduz mais rapidamente à morte celular. Alterações da glicemia e diabetes 45 QUADRO RESUMO: Hipoglicemia e Hiperglicemia notas: HIPERGLICEMIA HIPOGLICÉMIA Excesso de insulina ou défice de Excesso de açúcar ou défice de insulina CAUSA açúcar Lento e progressivo INÍCIO Rápido e súbito Fraqueza muscular, confusão, Agitação, irritabilidade, convulsões, COMPORTAMENTO sonolência e coma confusão e coma Cetónico, adocicado (a maçãs) HÁLITO Normal Seca e avermelhada PELE Pálida, húmida e suada Sim SEDE Não Habitualmente sim FOME Sim Habituais VÓMITOS Raros Tabela 2 Relativamente à hipoglicemia, convém frisar que o valor da glicemia não é um dado absoluto, pois se um adulto saudável pode tolerar valores inferiores a 50 mg/dL com sintomatologia mínima ou ausente, um diabético com glicemias habitualmente elevadas pode exibir sintomatologia exuberante, mesmo tendo a glicemia dentro de valores próximos da normalidade. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 46 INTOXICAÇÃO OBJETIVOS Os formandos deverão ser capazes de identificar: • Descrever as vias de absorção possíveis no organismo; • Conhecer as substâncias frequentemente associadas ao contexto de intoxicação; • Descrever as medidas de proteção da equipa, vítima e outros intervenientes; • Descrever a nomenclatura AVDS e CHAMU incluídas no exame da vítima intoxicada; • Descrever os dados a recolher no local; • Definir os critérios de prioridade de atuação perante um quadro de intoxicação; • Descrever as indicações e contraindicações para administrar carvão ativado; • Descrever a técnica de indução do vómito, suas indicações e contraindicações; • Descrever as funções do CIAV. Intoxicação 47 DEFINIÇÃO AVALIAÇÃO notas: Consiste num quadro clínico decorrente do contacto Revela-se fundamental, na caracterização da ou exposição (acidental, intencional ou profissional) a intoxicação, a recolha de toda a informação relevante uma substância ou produto, por via oral, parentérica que permita uma correta identificação do tóxico e do (injeção), inalatória ou através da superfície corporal intoxicado, nomeadamente: (pele, olhos, mucosas). • QUEM – idade, sexo e peso? A dose é um fator determinante nas potenciais • O QUÊ – nome do tóxico (medicamento, planta, consequências da intoxicação. Podem ocorrer produto ); para que serve? intoxicações pela exposição a uma dose elevada • QUANTO – quantidade de produto? de uma substância que em condições normais de • QUANDO - tempo decorrido desde a exposição? utilização não tem toxicidade (ex. medicamentos); • ONDE – local da exposição ao produto? da mesma forma que uma intoxicação pode resultar • COMO – ingeriu? com bebidas alcoólicas? da exposição, ainda que reduzida, a determinadas substâncias, devido à sua elevada toxicidade (ex. A salientar que nas intoxicações voluntárias em adultos alguns pesticidas). deve ser colocada a hipótese de ingestão de várias A maioria das intoxicações ocorre por via digestiva. substâncias ou produtos. A informação veiculada por As intoxicações acidentais são muito frequentes familiares ou quaisquer pessoas presentes no local nas crianças as quais, devido a uma grande pode contribuir em muito para o esclarecimento da curiosidade e ausência de noção de risco, ingerem situação, inclusivamente no que se refere a eventuais indiscriminadamente qualquer substância mesmo que manobras já efetuadas na tentativa de socorrer a vítima com sabor ou cheiro desagradáveis. (ex. indução do vómito; ingestão de leite ou qualquer As intoxicações voluntárias (intencionais) são mais outra substância). frequentes nos adultos e podem envolver um ou Por norma devem recolher-se as embalagens dos mais produtos e substâncias (ex. medicamentos e produtos em causa as quais devem ser levadas com bebidas alcoólicas). Nos últimos anos tem-se verificado a vítima para o hospital. um aumento do número de casos de intoxicações medicamentosas acidentais em pessoas idosas, devidas a confusão, dificuldades de visão ou em Uma vez na posse de todas as informações consequência da múltipla medicação diária que têm relativamente ao tóxico e ao intoxicado prescrita. deve ser contactado o CODU ou O Centro de Informação Antivenenos (CIAV) do Instituto diretamente o CIAV para obtenção de Nacional de Emergência Médica (INEM) – TEL. 808 uma orientação específica relativamente 250 143 - presta todo o tipo de informações relativas aos procedimentos a adotar. ao tóxico, quadro clínico, terapêutica e prognóstico da exposição a tóxicos. Tendo por base as chamadas recebidas no CIAV ao longo dos anos verifica-se que os medicamentos são os responsáveis pelo maior número de intoxicações, seguindo-se os produtos de utilização doméstica, sobretudo à custa dos detergentes utilizados no dia-a- dia na limpeza da casa. Em termos gerais um número assinalável de casos são situações de baixa gravidade que não justificam o recurso a uma Unidade de Saúde. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 48 ABORDAGEM DO notas: MEDIDAS GERAIS INTOXICADO Indução mecânica do vómito • Consiste na auto-estimulação mecânica da úvula (pela MEDIDAS GERAIS própria vítima) com os dedos da mão; • Para que seja eficaz é fundamental aumentar o conteúdo Segurança gástrico, administrando previamente 2 ou 3 copos de Assegurar as condições de segurança e particularmente água; a necessidade de utilização de equipamento de • Para evitar a aspiração do vómito, a técnica deve ser proteção individual (óculos, máscara, luvas, avental) no executada com a vítima sentada e inclinada para a manuseamento da vítima. frente. CONTRAINDICAÇÕES: ABCDE • Vítima sonolenta ou inconsciente; Os princípios gerais de abordagem de uma vítima de • Ingestão de produtos cáusticos; intoxicação obedecem ao ABCDE, comum a qualquer • Ingestão de produtos que façam espuma; tipo de situação de urgência / emergência: • Ingestão de derivados do petróleo (ex. gasóleo, • A: permeabilizar as vias aéreas; gasolina) . • B: assegurar uma oxigenação adequada; • C: avaliar pulso e pressão arterial; Lavagem / aspiração gástrica • D: avaliar repetidamente o estado de consciência Este procedimento só pode ser executado por um médico (AVDS); ou enfermeiro. Técnica que consiste na introdução de uma • E: remover roupas contaminadas; despistar outras sonda através do nariz ou da boca até ao estômago com lesões (trauma, queimaduras); despistar sinais o objetivo de aspirar o conteúdo gástrico, seguida ou não compatíveis com consumo de drogas. de lavagem do estômago com soro ou água, dependendo da situação em causa. Administração de carvão ativado MEDIDAS GERAIS • Trata-se de uma substância que absorve a maioria dos tóxicos impedindo a sua absorção para o sangue; Descontaminar a vítima • Tem uma eficácia tanto maior quanto mais precoce for As medidas específicas a efetuar visam a descontaminação a sua administração; da vítima e consequentemente a diminuição de absorção • É administrado por via oral misturado com água nas do tóxico, e dependem da via de exposição ao produto e seguintes doses: Crianças – 25 gramas; Adultos – 50 do tóxico em causa: gramas. Via cutânea: Remoção da roupa contaminada. Lavagem CONTRAINDICAÇÕES: da pele com água e sabão. • Ingestão de produtos cáusticos; Via ocular: Lavagem com soro fisiológico ou água corrente • Ingestão de petróleo ou derivados (ex. gasóleo, durante 10 a 15 minutos, abrindo as pálpebras. gasolina); Via inalatória: Remover o doente do local. Tirar roupas • Doentes com depressão do estado de consciência (ex. contaminadas. Manter a vítima aquecida. Administrar sonolência, coma) sem proteção da via aérea. oxigénio em máscara a 3 L/min; se houver dispneia 10 L/min. Picada de animal: Imobilizar a área atingida. Desinfeção do local da picada. Se viável aplicar gelo; exceção para a picada de peixe aranha na qual deve ser aplicado calor O carvão ativado atua adsorvendo a localmente. substância tóxica, diminuindo a quantidade Via digestiva: Tem por objetivo evitar ou diminuir a disponível para absorção pelo sistema absorção dos tóxicos ingeridos, através dos seguintes procedimentos: digestivo. A substância tóxica retida pelo Esvaziamento gástrico por indução mecânica do carvão ativado é depois eliminada pelas vómito ou lavagem/ aspiração gástrica (para meios fezes. INEM SIV/SAV); Adsorvente é uma substância capaz de Administração de carvão ativado. absorver tóxicos e/ou outras substâncias. • Não induzir o vómito sem indicação do CODU, A preparação do carvão ativado: do CIAV ou de um médico para o efeito; • Diluir em água ou sumo; • Não administrar carvão ativado sem indicação • Não diluir em soro fisiológico. do CODU, do CIAV ou de um médico para o efeito. O uso indevido deste produto pode causar aspiração, com entrada desta substância para os pulmões da vítima, e consequentemente conduzir a um resultado fatal. Intoxicação 49 notas: • É fundamental a utilização eficiente de medidas de proteção universais; • Numa vítima de intoxicação é fundamental a recolha de toda a informação que permita uma correta caracterização do tóxico e do intoxicado; • A abordagem inicial de uma vítima intoxicada obedece aos mesmos princípios, aplicáveis a qualquer situação de urgência / emergência; • Para uma correta atuação deve sempre ser contactado o CODU ou diretamente o CIAV. Cada caso é um caso a avaliar individualmente, evitando-se a instituição de medidas intempestivas que podem ser prejudiciais à vítima; • No hospital transmitir toda a informação referente à vítima e, se for o caso, entregar as embalagens dos produtos em causa. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 50 APOIO AO SUPORTE AVANÇADO DE VIDA OBJETIVOS Os formandos deverão ser capazes de identificar: • Compreender a importância do suporte avançado de vida; • Conhecer as designações dos fluidos destinados à reposição de volume utilizados no Apoio ao Suporte Avançado de Vida; • Conhecer noções de assepsia na preparação de soros; • Descrever os passos da preparação de soros; • Enumerar os cuidados de vigilância de injetáveis de grande volume; • Descrever os objetivos da monitorização eletrocardiográfica; • Enumerar os equipamentos necessários à monitorização eletrocardiográfica; • Descrever os passos de realização da técnica de monitorização eletrocardiográfica; • Compreender as modificações às manobras de SBV quando em apoio ao Suporte Avançado de Vida. Apoio ao SAV 51 notas: Figura XX: Cadeia de Sobrevivência O suporte avançado de vida consiste num conjunto de manobras terapêuticas que se destinam á recuperação ou manutenção da vida do indivíduo. Essas manobras implicam o emprego de equipamento, procedimentos, técnicas e meios diferenciados que só podem ser utilizados por técnicos diferenciados. De acordo com a legislação em vigor os únicos profissionais que podem aplicar o suporte avançado de vida são os médicos e os enfermeiros, cabendo ainda aos médicos a decisão de que forma será este utilizado ou seja, a prescrição do suporte avançado de vida. Figura 12: Sistema de soro montado e suspenso No entanto, em determinadas situações, a preparação para utilização dos equipamentos de suporte avançado de vida poderá ser feito por outros profissionais que Cuidados a ter na preparação de soros não enfermeiros ou médicos desde que com a sua indicação e supervisão (ex. monitorização cardíaca). • Antes de iniciar uma perfusão é de primordial importância inspecionar o soro e o equipamento a serem usados; PREPARAÇÃO DE SOROS • Identificar corretamente o soro, ler cuidadosamente o rótulo do frasco ou saco (nunca esquecer que os rótulos variam consoante o fabricante/distribuidor); A terapia endovenosa é utilizada exclusivamente • Observar a data de validade do soro e a sua por indicação médica em situações em que seja coloração. Se este apresentar qualquer coloração necessário, nomeadamente: anormal, partículas estranhas ou turvação, não deve • Administrar medicamentos; ser utilizado; • Manter ou repor as reservas orgânicas de água, • Inspecionar cuidadosamente todo o equipamento, sais minerais, entre outros; - validade da esterilização, existência de qualquer • Restabelecer o volume sanguíneo. defeito no invólucro ou mesmo no equipamento; Para a perfusão intravenosa são utilizados vários • Se utilizar um soro num frasco ou saco de plástico, tipos de fluidos, cabendo ao médico, a decisão do comprima-o suavemente e observe se existe algum fluido mais indicado para a vítima. Estes podem ser extravasamento de fluido; classificados em: • Seguir todas as instruções para montar o • CRISTALÓIDES: Soluções de água injetável com equipamento. Usar sempre técnica asséptica (o eletrólitos Exemplos: Soro fisiológico, Lactato de mais limpa possível) no manuseamento de todo Ringer; o equipamento e ao introduzir a ponta da câmara • COLÓIDES: Os coloides são soluções de alto peso conta-gotas do sistema de soro no frasco; molecular capazes de exercer pressão oncótica. Os • Nunca fazer interrupções durante a preparação do mais usados são a albumina, o dextrano, gelatinas soro; e o amido hidroxietílico. • O sistema de soro é sempre fornecido esterilizado, dentro de uma embalagem esterilizada, devendo ser manipulado de forma a não ser contaminado. De um modo geral, os líquidos para perfusão endovenosa estão contidos em É constituído por: frascos de 100, 250, 500 e 1000 ml. • Câmara conta-gotas; • Regulador da gota; • Espeta frasco; • Na ponta distal da câmara conta-gotas, apresenta uma borracha acastanhada, que serve para administração de medicação; MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 52 notas: • Conexão para adaptar ao cateter venoso A perfusão deve ser preferencialmente administrada (equipamento colocado dentro da veia por punção através de cateter venoso (constituído por um tubo, através da pele e que permite o acesso ao interior o qual contém no seu interior uma agulha, chamada do vaso). A colocação deste equipamento só pode mandril). ser feita por médicos ou enfermeiros. Antes de se iniciar uma perfusão endovenosa, o sistema é conetado ao frasco do soro. Existem três tipos de sistemas de soro: Devem ser sempre tomadas “precauções de manuseio”, • Sistema simples ou sistema de macro-gotas; durante os procedimentos relativos à preparação de todo o sistema, de forma a proteger a vítima de infecções. Uma vez concluído o procedimento, o frasco ou saco de soro deve ser colocado num suporte, deixando correr soro até que todo o sistema fique completamente preenchido e de seguida deve ser fechado. O ar contido no sistema deve ser retirado, de modo a não ser introduzido na veia da vítima. O ar injetado numa veia pode dar origem a uma embolia gasosa – situação médica grave. O ritmo da gota da perfusão é determinado pelo médico ou enfermeiro após a punção. A parte terminal do sistema e o cateter são habitualmente fixos à vítima por meio de adesivo. Às vezes é necessário o recurso a talas, para a imobilização do membro, especialmente em crianças ou em vítimas agitadas. Pode ainda ser necessário o uso de uma pequena ligadura se a pele do doente está suada ou molhada e impede a colagem do penso Figura 13 adesivo. Quando é necessário infundir volume com elevada • Sistema de micro-gotas, o qual apresenta velocidade (ex. choque hipovolémico) podemos utilizar usualmente uma câmara para diluição de medicação uma manga de pressão colocada na embalagem do endovenosa. Esta câmara pode estar graduada até soro. Este dispositivo permite pressionar a embalagem 100 ou 150 ml. É utilizado habitualmente em vítimas de soro aumentando assim a velocidade da infusão. pediátricas; Este dispositivo só é eficaz se o recipiente do soro for de material maleável (saco ou frasco de plástico não rígido). Complicações da terapia endovenosa Na maioria das situações a resolução dos problemas abaixo descritos exige a execução de técnicas que só podem ser realizadas por médicos ou enfermeiros. No entanto é imprescindível estar desperto para as situações mais frequentes (falhas mecânicas, infiltração ou embolia gasosa) para chamar a atenção destes Figura 14 profissionais. • Sistema para transfusão sanguínea, que se distingue Falhas mecânicas do sistema de macro-gotas, devido à existência de Ocorrem quando há retardamento ou interrupção no um filtro na câmara conta-gotas. fluxo da solução, podendo dever-se a: • O cateter pode ter-se deslocado; • O nível do recipiente da perfusão pode alterar a velocidade do fluxo. Pode ser necessário aumentar a altura do frasco de acordo com a pressão que se deseje para que o líquido entre na veia já que com o frasco elevado, a força gravitacional é maior logo facilita a entrada do fluido no organismo. A altura adequada para a maioria das perfusões endovenosas é de um metro acima do nível do tórax/coração; Apoio ao SAV 53 • O cateter pode estar obstruído por um coágulo; Técnica notas: • O regulador da velocidade do fluxo pode ter defeito 1. Ligar o monitor do ECG; ou o tubo do sistema pode estar dobrado ou torcido. 2. Ligar o cabo das derivações ao monitor do ECG; 3. Ligar os elétrodos às derivações do cabo de ECG; Infiltração 4. Aplicar os elétrodos ao doente. A deslocação do cateter poderá provocar o extravasamento de líquido para o tecido subcutâneo. Cuidados a ter na monitorização do ECG Por este motivo, deve manter-se o local da punção • Familiarizar-se com o equipamento antes de a descoberto e observá-lo com frequência. Quando monitorizar o doente; há edema, ou descoloração da pele, a vítima refere • Conhecer o local indicado para a colocação dos dor, ou o ritmo de gota diminui sem motivo aparente. elétrodos no doente (poderá estar referido no Isto pode ser sinal de infiltração do soro nos tecidos. monitor); Se há extravasamento de líquido, deve ser suspensa • Usar elétrodos descartáveis; a infusão. • Para maior conforto do doente, deve ligar primeiro os elétrodos às derivações do cabo de ECG, antes Embolia gasosa de os colocar no doente; Corresponde á entrada de ar num vaso sanguínea, • Antes de colocar os elétrodos no doente, deve limpar uma vez no interior de um vaso vai bloquear o vaso a pele e secá-la; sanguíneo. A embolia gasosa é uma situação muito • Idealmente os elétrodos deverão ser colocados sobre grave que pode ser fatal. superfícies ósseas, já que melhora a qualidade da Cuidados a ter durante uma perfusão endovenosa leitura e minimiza interferências (ver figura 15); para prevenir a embolia gasosa: • Por vezes é necessário realizar tricotomia (rapar os • Substituir o frasco inicial, antes que esteja pelos) da zona, antes de colocar os elétrodos, para completamente vazio e verificar com regularidade melhor aderência; a junção entre o sistema de soro e o dispositivo usado na punção para se certificar que está firmemente ATENÇÃO: adaptado; • Apesar do doente se encontrar monitorizado, nunca • Se aparecerem bolhas de ar no sistema, deve negligenciar a verificação manual do pulso, dado que fechá-lo. o monitor pode sofrer interferências elétricas que alteram os valores da frequência cardíaca expressos no ecrã ou pode mesmo existir uma situação de MONITORIZAÇÃO atividade elétrica sem pulso, o que corresponde a uma situação de paragem cardiorrespiratória (ritmo ELETROCARDIOGRÁFICA não desfibrilhável, pelo que o DAE dará indicação de Choque não recomendado); O eletrocardiograma (ECG) é um gráfico obtido quando • Se tiver que cortar a roupa do doente, assegurar os potenciais de um campo elétrico com origem no que não corta os cabos do ECG; coração são registados à superfície do organismo. • A maioria dos monitores de ECG, têm um sinal Os sinais são detetados por elétrodos metálicos sonoro, que é útil, mas que pode provocar ansiedade ligados aos membros e à parede torácica e são no doente, pelo que se for possível, deve manter o depois amplificados e registados pelo dispositivo de nível de som baixo; monitorização. • Não se deve fixar na imagem do monitor, pois este A monitorização eletrocardiográfica permite desta procedimento inquieta o doente; forma, a leitura da atividade elétrica do coração, através • O ECG é uma ferramenta. O principio fundamental da sua representação gráfica em papel milimétrico ou é: Tratar a vítima, não o traçado cardíaco. num ecrã eletrónico. Na área pré-hospitalar, esta leitura é bastante importante uma vez que a maioria das ocorrências requer urgência no atendimento, podendo-se desta forma estabelecer diagnósticos (por equipas diferenciadas: SAV) e instituir terapêuticas de acordo com as alterações de ritmo do eletrocardiograma. Para obter a leitura da atividade elétrica do coração, torna-se necessário colocar três ou quatro elétrodos no tórax do doente, dependendo do tipo de monitor disponível. Figura 15: Colocação dos elétrodos para monitorizar ritmo e traçado cardíaco em monitor Vermelho (RA): junto ao ombro direito; Amarelo (LA): junto ao ombro esquerdo; Verde (LL): Rebordo costal inferior esquerdo; Preto (N): Rebordo costal inferior direito. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 54 notas: APOIO ÁS MANOBRAS Apoio às manobras de SBV • Uma vez estabelecido um acesso à via aérea DE REANIMAÇÃO (SIV/SAV) (dispositivo laríngeo ou tubo endotraqueal), o SBV que até esse momento foi realizado em ciclos As manobras SAV, são da exclusiva responsabilidade sincronizados de 30:2 (Compressões e Ventilações), da equipa médica. Com indicação e supervisão passa a ser realizado em simultâneo. Ou seja, desta, alguns procedimentos poderão ser feito pelos compressões e ventilações em simultâneo, sendo tripulantes. que se passam a realizar 200 compressões e 20 ventilações, nos 2 minutos de cada ciclo; Caso as À chegada da Equipa de SIV/VMER ventilações não sejam eficazes ou possíveis de • É fundamental passar dados de forma objetiva e realizar pelas compressões torácica, então deve-se SEM INTERROMPER as manobras de SBV-DAE; retomar ao SBV sincronizado de 30:2; • Dados importantes a passar de forma breve: • Os reanimadores, sobretudo os que realizam as Antecedentes pessoais conhecidos; Circunstâncias compressões torácicas devem trocar a cada 2 do sucedido (Trauma? Lipotimia? Dor Torácica? minutos. O que corresponde à troca de elementos Entre outros); tempo estimado total de PCR; Tempo ao fim de 5 ciclos (SBV 30:2), ou no caso de total de manobras de SBV; DAE com indicação para compressões e ventilações contínuas ao fim de Choque? Quantos choques/avaliações? 200 compressões e/ou 20 ventilações. • Estando em manobras de SBV-DAE, o DAE só deverá ser desligado após indicação da equipa de SIV/VMER presente no local; • Embora o DAE possa ser desligado os elétrodos multifunções aplicados podem ser utilizados pelas equipas de SIV/VMER (exceto em caso de incompatibilidade de equipamentos). Apoio à Via Aérea e Ventilação • Quando a equipa de SIV/VMER estabelece uma via aérea, colocando uma máscara laríngea ou tubo endotraqueal, as manobras de compressões torácicas externas NÃO DEVEM ser interrompidas (a menos que tal seja solicitado para facilitar a técnica); • O Aspirador deverá estar sempre preparado e operacional (sobretudo com sondas de aspiração flexíveis esterilizadas, pois podem ser utilizadas em conjunto com os dispositivos: máscara laríngea e tubo endotraqueal); • Ao realizar ventilações assistidas deve-se-à evitar a todo o custo interiorização excessiva do tubo, ou mesmo a sua exteriorização e/ou extração inusitada. Aconselha-se a utilizar uma mão para fixar o tubo junto à comissura labial e com a outra utilizar o insuflador manual; • Particular atenção deve ser dada à frequência ventilatória instituída de forma a evitar a hiperventilação. Preconiza-se uma ventilação de 10-12 cr/min (1 insuflação por cada 6 segundos). Apoio ao SAV 55 MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 56 QUESTIONÁRIO DE AUTO-AVALIAÇÃO DO FORMANDO Questionário de auto avaliação 57 Quais as principais diferenças (sinais e sintomas), entre Angina de Peito e Enfarte Agudo do Miocárdio? Sendo a dor o principal sintoma no Enfarte Agudo do Miocárdio, este pode no entanto vir acompanhado de outros sintomas. Identifique-os. Quais os sinais e sintomas que uma vítima com crise de asma pode apresentar? Os cuidados de emergência para a DPOC agudizada, são fundamentalmente iguais aos descritos para a asma. Quais são? Quais o sinais e sintomas que uma vítima com Edema Agudo do Pulmão pode apresentar ? Indique os sinais e sintomas de uma reação alérgica. Indique alguns sinais e sintomas habitualmente presentes num quadro Acidente Vascular Cerebral Quais os dados a transmitir ao CODU, para uma possível ativação da Via Verde do AVC? Quais os sinais e sintomas de uma vítima em choque? Qual a atuação a ter perante uma vítima com convulsões? MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 58 BIBLIOGRAFIA E SIGLAS 59 MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 60 BIBLIOGRAFIA 61 Manual de Emergências Médicas (para médicos e enfermeiros). INEM, 1ª Edição, 2012 Seeley, Stephens, Tate. Anatomia e Fisiologia. Lusodidata, 3ª Edição, 1997 AMLS, Advanced Medical Life Suporte, NAEMT National Association of Emergency Medical Technicians. 7ª Edição Adams et al. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke Stroke 2007;38;1655-1711 Alldredge et al. A comparison of lorazepam, diazepam, and placebo for the treatment of out-of-hospital status epilepticus.N Engl J Med. 2001 Aug 30;345(9):631-7. Erratum in: N Engl J Med 2001 Dec 20;345(25):1860. Brad. Hypoglycemia in Emergency Medicine, 6th Edition, Editors Tintinalli, Kellen Stapczynski; Ch 210 (1283:1287). McGraw Hill 2004 Catlett. Seizures and status epilepticus in adults, in Emergency Medicine, 6th Edition, Editors Tintinalli, Kellen Stapczynski; Ch 232 (1409 -1417). McGraw Hill 2004 Chansky, Lubkin. Diabetic Ketoacidosis in Emergency Medicine, 6th Edition, Editors Tintinalli, Kellen Stapczynski; Ch 211 (1287:1293). McGraw Hill 2004 Harrison – Manual de Medicina. 17.ª Ed. McGrawHill Medical, 2009 Graffeo. Hperosmolar Hyperglycemic State in Emergency Medicine, 6th Edition, Editors Tintinalli, Kellen Stapczynski; Ch 214 (1307:1311). McGraw Hill 2004 Marik, Varon. The management of status epilepticus. Chest. 2004 Aug;126(2):582-91 Recomendações Clínicas para o Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) e o Acidente Vascular Cerebral (AVC), Coordenação Nacional para as Doenças Cardiovasculares, 2007 Rowe. Anaphylaxis and Acute Allergic Reactions in Emergency Medicine, 6th Edition, Editors Tintinalli, Kellen Stapczynski; Ch 34 (247:252). McGraw Hill 2004 Rush et al, Diabetes Mellitus in Emergency Medicine, 6th Edition, Editors Tintinalli, Kellen Stapczynski; Ch 212 (1294:1306). McGraw Hill 2004 Scott, Timmerman. Stroke, Transient Ischemic Attack, and Other Central Focal Conditions, in Emergency Medicine, 6th Edition, Editors Tintinalli, Kellen Stapczynski; Ch 228 (1382 -1390). McGraw Hill 2004 WORLD ALLERGY ORGANIZATION. 2011. Guidelines for the Assessment an Management of Anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Imunology. 127(3): 593.e1-593.e20. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS 62 SIGLAS 63 ABCDE SIV Mnemónica para avaliação primária da vítima Suporte imediato de vida AVC TAS Acidente vascular cerebral Tripulante de ambulância de socorro AVDS VMER Mnemónica para avaliação do estado de consciência da vítima Viatura médica de emergência e reanimação CHAMU VVC Mnemónica para colheita de dados à vítima Via Verde Coronária CIAV Centro de Informação Antivenenos CODU Centro de Orientação de Doentes Urgentes DAE Desfibrilhador Automático Externo DPOC Doença pulmonar obstrutiva crónica EAM Enfarte Agudo do Miocardio EAP Edema Agudo do Pulmão ECG Eletrocardiograma FC Frequência cardíaca FR Frequência respiratória INEM Instituto Nacional de Emergência Médica O2 Oxigénio PA Pressão arterial PCR Paragem cardiorrespiratória PLS Posição Lateral de Segurança SAV Suporte Avançado de Vida SBV Suporte básico de vida SBV-DAE Suporte básico de vida e desfibrilhação automática externa MANUAL TAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS ISBN 978-989-8646-03-3 TAS Versão 2.0 1ª Edição, 2012 9 789898 646033