(PDF) Emergências Trauma

EMERGÊNCIAS TRAUMA Manual TAS "Na vida, ao contrário do xadrez, o jogo continua depois do xeque-mate." ISAAC ASIMOV Versão 2.0 1ª Edição, 2012 ISBN 978-989-8646-13-2 9 789898 646132 MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA PREFÁCIO Caro Formando, A abordagem da vítima traumatizada é um dos aspetos fundamentais de qualquer sistema de emergência médica pré-hospitalar, quer pela frequência das ocorrências, quer pelos desafios significativos que coloca aos operacionais. Além de questões frequentes que têm a ver com as condições de segurança do local, a abordagem da vítima traumatizada obriga à adoção de um conjunto de procedimentos e à realização de um conjunto específico de técnicas que têm tanto de essencial como de passível de gerarem ou agravarem as lesões existentes, quando incorretamente realizadas. Neste contexto, os conhecimentos e o treino dos operacionais, são fatores decisivos, perfeitamente relacionáveis com o “outcome” (resultado em termos clínicos) das vítimas de trauma. Aos desafios referidos, acresce a dificuldade em identificar diversas lesões (ocultas) que podem colocar a vida da vítima em risco. Por vezes, apenas o conhecimento dos mecanismos de lesão envolvidos em cada situação particular e a consciência da possibilidade da sua existência pode levar à sua identificação ou, pelo menos, a levantar a suspeita da sua ocorrência naquela vítima. Pelo motivo indicado, os dois primeiros capítulos deste manual são dedicados aos mecanismos de trauma e às lesões ocultas, sendo os restantes dedicados a lesões nas diversas áreas anatómicas ou que apresentam características específicas. Em conjunto com o manual sobre as várias técnicas a utilizar nas vítimas de trauma, constitui o suporte teórico do Módulo de Emergências de Trauma. Boa formação! Luís Meira Diretor do Departamento de Formação em Emergência Médica (INEM) MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA ficha tÉcnica COORDENAÇÃO Validado pela Comissão de Peritos TÉCNICO-CIENTIFICA Ana Teresa Lufinha, Luís Meira, Hospital Militar Principal, Médico (Anestesiologia) INEM (Departamento de Formação Emergência Médica), Médico (Anestesiologia) António Marques, Hospital de Santo António, Médico (Anestesiologia) Miguel Valente, INEM (Departamento de Formação Emergência Médica), Armando Almeida, Enfermeiro Administração Regional de Saúde (Algarve), Enfermeiro Rodrigo Catarino, Cândida Durão, INEM (Departamento de Formação Emergência Médica), Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Enfermeira Enfermeiro Carlos Luz, Hospital Garcia de Orta, Médico (Cirurgia) Daniel Ferreira, Hospital da Luz, Médico (Cardiologia) Autores Ernestina Gomes, Miguel Valente, Hospital Pedro Hispano, Médico (Anestesiologia) INEM (Departamento de Formação em Emergência Médica), Enfermeiro Fernando Próspero, Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro, Médico Rodrigo Catarino, (Cirurgia) INEM (Departamento de Formação em Emergência Médica), Enfermeiro Francisco Abecasis, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Médico (Pediatria) Hélder Ribeiro, INEM (Delegação Regional do Sul), Enfermeiro Hélder Pereira, Hospital Garcia de Orta, Médico (Cardiologia) João João Mendes, Centro Hospitalar Lisboa Central, Médico (Medicina Interna) COLABORADORES José Artur Paiva, Artur Martins, Hospital de São João, Médico (Medicina Interna) INEM (Departamento de Emergência Médica), Enfermeiro Miguel Félix, Centro Hospitalar de Coimbra, Médico Artur Batuca, (Pediatria) INEM (Departamento de Formação em Emergência Médica), Enfermeiro Carlos Alves, INEM (Departamento de Formação em Emergência Médica), Técnico Superior Raquel Ramos, INEM (Delegação Regional do Sul), Médica (Anestesiologia) Rui Rebelo, INEM (Departamento de Formação Emergência Médica), Técnico superior Design e Paginação David Rafachinho MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA ÍNDICE 1. Mecanismos de lesão 10 2. Lesão oculta 20 3. Trauma crânio encefálico 24 4. Trauma vértebro-medular 28 5. Trauma torácico 32 6. Trauma abdominal e da bacia 36 7. Trauma na grávida 40 8. Trauma em pediatria 44 9. Hemorragias 48 10. Trauma das extremidades e tecidos moles 52 11. Acidentes em meio aquático 60 12. Lesões ambientais 66 13. Queimaduras 70 14. Questionário de avaliação do formando 76 15. BIBLIOGRAFIA E SIGLAS 78 MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 10 MECANISMOS DE LESÃO OBJETIVOS Os formandos deverão ser capazes de identificar: • Identificar os diversos mecanismo de trauma; • Enumerar os mecanismos de trauma penetrante mais frequentes; • Listar e descrever os órgãos mais frequentemente atingidos pelo trauma penetrante e respetivas lesões; • Enumerar os mecanismos de trauma fechado mais frequentes; • Listar e descrever os órgãos mais frequentemente atingidos pelo trauma fechado e respetivas lesões. Mecanismos de lesão 11 Hoje em dia discute-se o período de OURO (“golden hour”) das vítimas de trauma após o acidente. TIPOS DE TRAUMA notas: A possibilidade de sobrevivência é elevada e quanto Podemos definir 2 tipos de trauma: mais cedo forem aplicados os cuidados de emergência, • Fechado; maiores são as possibilidades de recuperação. Trata- • Penetrante. se de um conceito inicialmente descrito nos anos 60 Dados Europeus: o sexo masculino predomina (80% por Adams Cowley (Cirurgião Americano e pioneiro na dos casos de vítimas de trauma) e a média de idade é medicina de emergência), e posteriormente aplicado de 32 anos. Dados do Instituto Nacional de Estatística ao trauma em geral. (INE) em 2004: 109 vítimas de trauma por 100.000 O acima descrito realça a importância de um SIEM habitantes (o que nos coloca no topo da lista de morte organizado e funcional. Para este fim é necessário por trauma na Europa). desenvolver o conceito de complementaridade das equipas de emergência pré-hospitalar (ambulâncias de socorro com as equipas SIV, equipas de VMER ou Helicópteros Ambulância) . O termo CINEMÁTICA in Dicionário da Língua Portuguesa: FACTO É o estudo geométrico do movimento, independentemente das causas que o produzem. TIPO DE TRAUMA: TIPO DE INCIDENTE MECANISMO DE LESÃO (cinemática) • PARA CIMA E SOBRE • IMPACTO FRONTAL • PARA BAIXO E SOB ACIDENTES COM VEÍCULOS • IMPACTO TRASEIRO AUTOMÓVEIS • IMPACTO LATERAL • IMPACTO ROTACIONAL • CAPOTAMENTO • IMPACTO FRONTAL ACIDENTES COM MOTOCICLOS • IMPACTO ANGULAR • FECHADO • EJEÇÃO • PENETRANTE • ADULTO ATROPELAMENTO • CRIANÇA • QUEDA DE PÉ QUEDAS • QUEDA DE BRAÇOS • QUEDA DE CABEÇA • BAIXA ENERGIA ARMAS • MÉDIA E ALTA ENERGIA EXPLOSÃO Tabela 1: Tipos de trauma MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 12 notas: TRAUMA FECHADO Impacto frontal Na Europa os acidentes de viação representam 55% A extensão de estragos no veículo indica a velocidade dos casos de trauma, seguidos das quedas com aproximada deste, no momento de impacto. Quanto 17%. Outros dados: Acidentes diversos (incluindo maior a intrusão no chassis, maior a velocidade no desportivos) 22%, Agressões 6%. momento de impacto. Quanto maior for a velocidade, maior a troca de energia e mais elevada será a No trauma fechado existem duas forças envolvidas no probabilidade dos ocupantes terem sofrido lesões. impacto, compressão e laceração/estiramento. Ambas Apesar do veículo num impacto frontal parar podem produzir cavitação. subitamente o movimento para a frente, o ocupante A laceração/estiramento surge como resultado da continua a mover-se e irá prosseguir um de dois mudança abrupta de velocidade por parte de um caminhos possíveis: órgão ou estrutura. Esta diferença na aceleração ou • Para cima e sobre; desaceleração faz com que partes de órgãos/estruturas • Para baixo e sob. se separem conduzindo ao rasgar de tecidos. Compressão resulta da opressão direta de um órgão ou estrutura por outras estruturas. As lesões podem resultar de qualquer dos tipos de impacto apresentados no quadro da página anterior. Figura 1 Figura 3: “Para cima e sobre” (imagem da esquerda) e “Para baixo e sob” (imagem da direita) Para cima e sobre Figura 2: Mortes nas estradas de Portugal Nesta situação o corpo do ocupante é projetado sobre (Autoridade Nacional de Segurança Rodoviária) o volante. A cabeça é normalmente a porção do corpo mais adiantada e embate no pára-brisas (podendo ACIDENTES ENVOLVENDO estilhaçar no padrão típico olho de boi) ou tejadilho. VEÍCULOS AUTOMÓVEIS A região da coluna cervical é o segmento com menor grau de proteção e o embate da cabeça pode provocar hiperextensão, hiperflexão ou compressão axial. Todos Os acidentes envolvendo veículos automóveis são a estes mecanismos são passíveis de produzir lesões. causa mais frequente de trauma fechado, e podem O tronco continua a mover-se até que a energia ser divididos em 5 tipos seguintes: seja absorvida pela coluna. De seguida o tórax ou o 1. Impacto frontal; abdómen (ou ambos) colidem com o volante (podendo 2. Impacto traseiro; provocar pneumotórax e/ou outras lesões tóraco- 3. Impacto lateral; abdominais). 4. Impacto rotacional; 5. Capotamento. Apesar de cada um destes padrões ter variações, a identificação precisa do tipo de impacto ocorrido fornece informação essencial para poder identificar eventuais lesões resultantes do evento traumático. Figura 4: Padrão “olho de boi” no para-brisas Mecanismos de lesão 13 notas: Figura 5: A coluna pode ser comprimida ao longo do seu eixo ou angulada em hiperextensão ou hiperflexão Figura 6: Corpo projetado conta volante Pneumotórax na sequência do fenómeno denominado “efeito saco de papel”: numa colisão a vítima, instintivamente inspira profundamente e sustem a respiração imediatamente antes do impacto. Isto conduz ao encerramento da glote e a uma selagem dos pulmões. Na sequência da compressão resultante do impacto, os pulmões podem literalmente romper como um saco de papel cheio de ar, que é subitamente apertado. Para baixo e sob Depois dos joelhos e pernas se imobilizarem, o tronco Nesta situação o corpo do ocupante move-se para a irá curvar-se para a frente embatendo no volante ou frente e para baixo, em direção ao tablier. no tablier. A importância de perceber a cinemática associada a este mecanismo tem a ver com as lesões que podem ser produzidas nos membros inferiores. Pode ocorrer fractura da tibiotársica, se o pé ficar fixo no pedal ou no chão do veículo, com o joelho estirado. Habitualmente o joelho está flectido, assim a força não é dirigida para o tornozelo e portanto os joelhos embatem no tablier. E aqui poderão surgir dois pontos de impacto possíveis, a tíbia ou o fémur: • Se a tíbia for a primeira a embater no tablier, pára, mas o fémur mantém-se em movimento, provocando luxação da articulação do joelho, com lesão de Figura 7: A separação da articulação fémuro-tibial ligamentos, tendões e outras estruturas de suporte. pode provocar lesão da artéria popliteia Dado que a artéria popliteia localiza-se próximo à articulação do joelho, a luxação desta articulação está frequentemente associada a lesões deste vaso. A identificação precoce e o tratamento de uma lesão da artéria popliteia, diminui de forma significativa as complicações associadas à isquémia distal da extremidade. A perfusão destes tecidos tem que ser restabelecida nas seis horas seguintes; • Se o fémur é o primeiro ponto de impacto, a energia é absorvida na diáfise do osso, que pode fraturar. A continuidade do movimento em frente por parte da bacia, sobre o fémur que se manteve intacto pode provocar luxação da articulação coxo-femoral, resultando numa luxação posterior desta articulação. Figura 8: Fémur como ponto de impacto e possíveis padrões de lesão MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 14 notas: Impacto traseiro e produzir lesão articular. Os ocupantes no lado do O impacto traseiro ocorre quando um veículo que se condutor estão muito vulneráveis a lesões do baço move lentamente ou que está imobilizado (veículo neste tipo de impacto, ao passo que os ocupantes alvo), é atingido por trás, por um veículo que se do lado do passageiro estão mais susceptíveis a move a uma velocidade mais elevada (veículo bala). lesão do fígado; Neste tipo de colisões a energia do veículo bala, é • Pescoço – O ponto de ligação ao cranio é posterior convertida no momento do impacto em aceleração e inferior ao centro de gravidade deste. Isto faz do veículo alvo, resultando em estragos em ambos com que o movimento da cabeça relativamente ao os veículos. Quanto maior a diferença de velocidades pescoço seja de flexão lateral e rotação. Assim o no momento do impacto, maior será a quantidade de lado da coluna cervical contra lateral ao impacto energia disponível para provocar aceleração e lesões. será aberto (ocorre o movimento de distração), ao Nesta situação o tronco do ocupante é acelerado pelo passo que o lado homolateral é comprimido. Este banco e se o apoio de cabeça estiver incorretamente movimento pode resultar em fraturas e luxações posicionado abaixo da região occipital, a cabeça vertebrais ou mesmo em lesão da espinal medula; iniciará o seu movimento para a frente após o tronco, • Crânio – Pode embater na porta e com isso produzir resultando em hiperextensão da coluna cervical. Este lesões. movimento pode provocar lesão de ligamentos e outras estruturas de suporte, em especial na região anterior do pescoço. Entretanto se o veículo embater noutro veículo ou objecto, ou se o condutor carregar bruscamente no travão, o ocupante continuará a mover-se para a frente depois do veículo se imobilizar, seguindo o padrão de colisão do impacto frontal. Figura 9: Possíveis padrões de lesão no impacto traseiro Impacto lateral No caso do impacto lateral o veículo alvo é acelerado na direção da força criada pelo veículo bala. O ocupante pode sofrer lesões na sequência da aceleração lateral, ou à medida que o habitáculo é invadido pela projeção da porta. Os impactos laterais que ocorrem no lado mais próximo do ocupante produzem mais lesões neste, do que aqueles que ocorrem no lado mais afastado do ocupante. Cinco regiões corporais podem sofrer lesões na sequência do impacto lateral: • Clavícula – pode ser comprimida e fraturada se a força for aplicada na direção do ombro; • Tórax – Compressão da parede torácica que resulta em fraturas de costelas, contusão pulmonar, ou compressão de órgãos sólidos dentro da cavidade torácica. Lesões por aumento de pressão, como é o caso do pneumotórax. Pode ainda resultar em lesões da aorta na sequência de laceração devida à aceleração lateral; • Abdómen e Bacia – A intrusão no habitáculo pode comprimir e fraturar a bacia. Além disso pode empurrar a cabeça do fémur ao longo do acetábulo Mecanismos de lesão 15 Impacto rotacional exclusivamente de qual é a porção anatómica que notas: O impacto rotacional resulta na combinação das lesões embate no guiador. verificadas no impacto frontal e impacto lateral. Para além disso podem resultar outras lesões na As lesões mais graves ocorrem no ocupante mais sequência da ejeção do motociclista. próximo do ponto de impacto. Impacto angular Nesta situação o motociclo embate num objeto num determinado ângulo. Na sequência do embate o motociclista é esmagado entre a moto e o objeto. É habitual ocorrerem lesões nas extremidades superiores e inferiores, quer sejam fraturas, quer sejam lesões extensas de tecidos moles. Podem também ocorrer lesões nos órgãos abdominais na sequência da transferência de energia. Figura 11: Num impacto rotacional a vítima primeiro move-se para a frente e depois lateralmente à medida que o veículo se move em torno do ponto Ejeção de impacto Dado a ausência de dispositivos de contenção o motociclista pode na sequência do trauma ser ejetado. Se tal acontecer, o indivíduo continuará em voo até Capotamento que a cabeça, os braços, o tórax, o abdómen ou as pernas embatam noutro objeto, quer seja um veículo, Durante o capotamento o veículo pode sofrer diversos um poste, ou mesmo o asfalto. impactos, de diferentes ângulos. O mesmo se aplica ao ocupante sem dispositivos de contenção. Mesmo nos ocupantes que fazem uso de dispositivos de contenção, os órgãos internos são submetidos a forças de laceração que podem produzir lesões graves. As lesões mais graves estão obviamente presentes nos indivíduos que não utilizam dispositivos de contenção. Dados de 2008 revelaram que 77% das vítimas ejetadas do veículo na sequência de capotamento, morreram. Figura 13: Impacto frontal (possível fratura bilateral de fémur) Figura 12: Padrão de lesão em vítimas sem contenção ACIDENTES ENVOLVENDO MOTOCICLOS Figura 14: Impacto angular Os acidentes com veículos motorizados representam todos os anos um número significativo de mortes. Nos acidentes com este tipo de veículos podem estar presentes três tipos de impacto. Impacto frontal A colisão frontal contra um objeto faz com que o motociclo pare. Dado que o centro de gravidade da moto é abaixo e atrás do eixo da frente, no momento do impacto a moto inclina-se para a frente e o motociclista é atirado contra o guiador. Daqui podem resultar lesões no crânio, tórax, abdómen, bacia ou fémur, dependendo MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 16 notas: ATROPELAMENTO QUEDAS O atropelamento possui três fases distintas, cada uma com o seu padrão de lesão específico. As vítimas de quedas podem sofrer lesões na sequência 1. O impacto inicial ocorre nas pernas ou ao nível das de múltiplos impactos. Quanto maior for a altura da coxas. queda maior a probabilidade de lesão, já que aumenta 2. O tronco gira na direção do capot do veículo e a velocidade e consequentemente a energia cinética. poderá embater no para-brisas. Quedas de altura superior a três vezes a altura da 3. A vítima cai do veículo para o solo, habitualmente vítima são frequentemente quedas das quais resultam de cabeça, com eventual lesão cervical associada. lesões graves. As lesões resultantes do atropelamento por veículos automóveis variam de acordo com a altura da vítima Síndrome Don Juan O padrão de lesão nas quedas de pé é denominado e a altura do veículo. síndrome de Don Juan. Nestas situações ocorrem frequentemente lesões bilaterais dos calcâneos. À Na vítima pediátrica: medida que os pés param após tocarem no chão a 1. O impacto inicial ocorre quando o veículo atinge a energia cinética vai sendo absorvida pelas pernas e criança na extremidade superior da coxa ou bacia; podem ocorrer fraturas da articulação tibiotársica e 2. O segundo impacto ocorre quando a cabeça e face fraturas de tíbia e/ou perónio ou até mesmo de bacia. da criança embatem no capot; O corpo é de seguida comprimido pelo peso da cabeça 3. A criança pode ser abalroada e arrastada pelo e tronco e podem ocorrer fraturas de corpos vertebrais, veículo. especialmente na região lombar e torácica. Queda para a frente (“braços estendidos”) Se a vítima cai da própria altura com os braços esticados o resultado pode ser uma fratura de rádio e cubito (extremidades distais) bilateral, resultante da compressão e flexão da articulação do punho. Figura 15: O padrão de lesão no Atropelamento varia com a dimensão da vítima e do veículo Queda de cabeça Se a vítima cai de cabeça com o corpo quase alinhado como acontece nos mergulhos em águas rasas, o peso total do tronco, bacia e pernas, comprimem a cabeça e a coluna cervical. A fratura da coluna cervical é frequente quando este padrão de lesão está presente. Figura 16: Atropelamento do adulto Figura 17: Atropelamento da criança Mecanismos de lesão 17 TRAUMA PENETRANTE entrada da lesão resultante de um esfaqueamento, pode dar uma falsa sensação de segurança. A porta de notas: Causado por armas brancas, armas de fogo ou pela entrada pode ser pequena mas as lesões produzidas penetração de objetos no corpo. Na Europa representa podem ser extensas, daí que é essencial estimar o 4% do total de eventos traumáticos. cone de lesão associado. As suas consequências clínicas dependem da energia O sexo do agressor define muitas vezes a trajetória de transferida no momento do impacto e do local da lesão. lesão nas situações de esfaqueamento. Se o agressor Nos traumas por armas de fogo há transferência de for do sexo masculino há tendência a esfaquear de alta energia, os tecidos circundantes são afastados baixo para cima, enquanto que as agressoras do sexo do trajeto do projétil, dando origem a CAVITAÇÃO feminino tendem a esfaquear de cima para baixo. (temporária e/ou permanente) com três consequências: • Destruição mecânica e funcional dos tecidos Armas de média e alta velocidade circundantes; As armas de fogo dividem-se em duas categorias • Leva pedaços de roupa ou outros materiais do local média e alta energia. de impacto e deposita-os na profundidade da ferida; As armas de média energia incluem os revolveres e • Quanto maior a velocidade e o calibre do projétil, algumas espingardas cuja velocidade do projétil anda maior será a cavitação temporária e logo maior a à volta dos 304.8 m/seg. A cavitação temporária criada região afetada. por estas armas é de 3 a 5 vezes o calibre da munição. As armas de alta velocidade possuem velocidades de projétil superiores a 609.6 m/seg e desta forma conseguem criar uma cavitação temporária com uma dimensão de 25 vezes ou mais o calibre da munição. De um modo geral as armas de média e alta velocidade lesam não só o tecido no trajeto do projétil, mas também o tecido envolvido na cavitação temporária em redor do percurso estabelecido pelo projétil. Efeitos do trauma penetrante Cabeça Depois do projétil penetrar no crânio, a sua energia é distribuída por uma área pequena, esta energia transferida do projétil é forçada contra o crânio que não consegue expandir (ao contrário do que acontece por exemplo com a pele). Este movimento faz com o Figura 18: Cavitação por Arma branca e Arma de próprio cérebro seja comprimido contra a face interna fogo do crânio. Se a energia cinética associada ao projétil for suficientemente forte, o crânio pode explodir. Existem situações em que o projétil, ao entrar num Lesão e níveis de energia determinado ângulo segue a curvatura da face interna A gravidade da lesão resultante do trauma penetrante do crânio, não possuindo a energia suficiente para pode ser antecipada através da classificação dos sair. Este mecanismo pode provocar lesões muito objetos penetrantes em três categorias distintas, de significativas (ex. calibre 0.22 ou 0.25 – denominadas acordo com a sua capacidade em termos de energia balas assassinas) cinética: Armas de baixa, média ou alta energia. Tórax Armas de baixa energia Tendo em conta que dentro do tórax existem três grupos As armas de baixa energia incluem aquelas que são de estruturas muito importantes (sistema respiratório; manipuladas pela mão humana, como é o caso da sistema cardiocirculatório; sistema gastrointestinal), faca ou do picador de gelo. Estas armas produzem numa situação de trauma penetrante uma ou mais lesões apenas com as suas pontas aguçadas ou os estruturas desses sistemas podem ser afectadas (ex. seus bordos cortantes. Como são lesões associadas Tecido pulmonar; Vasos de grande calibre; Esófago). a baixas velocidades, habitualmente tem associado um menor número de lesões secundárias (ocorre Abdómen menor cavitação). O Abdómen inclui estruturas de três tipos: ósseas; As lesões presentes nestas vítimas poderão ser preenchidas por ar; sólidas. antecipadas, através da identificação do trajeto A lesão resultante da agressão com arma de baixa percorrido no organismo. Se a arma foi removida é energia pode não causar danos significativos, sabe-se essencial tentar identificar o tipo e as características que apenas 30% das lesões por esfaqueamento na da arma usada (bordos cortantes; ponta aguçada; região abdominal necessitam de tratamento cirúrgico. comprimento; entre outras). É fundamental ter presente No entanto as lesões resultantes de armas de média que a aparência, à primeira vista simples da porta de energia causam danos mais graves, já que entre MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 18 notas: 85% a 95% das lesões requer correção cirúrgica. Curiosamente os danos provocados por este tipo Uma explosão pode ser dividida em 3 fases: Primária, de armas em órgãos sólidos e vasculares não Secundária e Terciária. Diferentes tipos de lesão causam exsanguinação imediata, permitindo que os ocorrem nas diferentes fases. operacionais do pré-hospitalar iniciem a abordagem das lesões e efetuem o transporte a tempo da intervenção Lesões primárias: É a fase mais grave da explosão cirúrgica eficaz, na unidade de saúde adequada. e pode ser aquela que está menos visível. A explosão provoca uma onda de choque que afeta principalmente Extremidades órgãos com ar como os pulmões, intestinos e ouvidos, O trauma penetrante nas extremidades pode incluir Pode provocar embolia gasosa com obstrução das lesão óssea, muscular, nervosa ou vascular. artérias coronárias ou cerebrais e morte súbita. No caso de armas de média e alta velocidade, quando os ossos são atingidos, os fragmentos ósseos tornam- Lesões secundárias: nas explosões civis, a se projéteis secundários, lacerando os tecidos em maioria das lesões são feridas múltiplas, extensas redor. de profundidade variável e contaminadas, causadas Na sequência da cavitação permanente e temporária por fragmentos da explosão. os músculos podem expandir à passagem do projétil, causando hemorragia. Lesões terciárias: a deslocação de ar pode ser tão O projétil pode ainda perfurar vasos sanguíneos à intensa que projeta a vítima à distância, provocando sua passagem, ou a lesão parcial destas estruturas lesões de impacto. pode causar a formação de coágulos e consequente obstrução do vaso num espaço de minutos ou horas. EXPLOSÕES Figura 19: Fases da Explosão Mecanismos de lesão 19 notas: MECANISMO DE LESÃO POTENCIAIS LESÕES • Lesão vertebro medular: cervical • Lesões faciais • Fratura da grelha costal anterior • Vollet Costal: fratura de duas ou mais costelas contiguas em dois ou mais pontos • Contusão Pulmonar (compressão do tecido pulmonar) • Contusão do miocárdio (disrritmias) • Pneumotórax • Aneurisma/Disseção da Aorta: em especial na junção entre a porção móvel IMPACTO FRONTAL: • Volante danificado (aorta ascendente e arco aórtico) e a porção fixa (aorta descendente). • Marcas dos joelhos no tablier • Hemorragia intra-abdominal • Fratura do pára-brisa • Lesão mesentérica (laceração e arrancamento dos pediculos dos órgãos (“Olho de boi”) abdominais) • Compressão e esmagamento de órgãos sólidos (fígado, baço, rins ou pâncreas). • Rotura diafragmática e rotura de órgãos ocos (cólon), relacionadas com o aumento da pressão intra-abdominal. • Laceração dos rins, fígado e baço (devido à desaceleração súbita). No caso do fígado o ligamento redondo pode literalmente seccionar o lobo esquerdo, condicionando hemorragia grave. • Fratura/Luxação do Joelho/Bacia • Lesão vertebro medular: cervical • Fratura grelha costal lateral • Retalho costal móvel (Vollet Costal) IMPACTO LATERAL • Pneumotórax (Automóvel) • Aneurisma/Disseção da Aorta • Rotura do diafragma • Fratura do Baço, Fígado (consoante o lado afetado) e Rim (do lado afetado) • Fratura da Bacia ou acetábulo IMPACTO TRASEIRO • Lesão vertebro medular: cervical (Automóvel) • Lesão dos tecidos moles do pescoço IMPACTO ANGULAR - • Esmagamento, fraturas ou lesão de tecidos moles das extremidades MOTOCICLO (compressão entre moto e ponto de impacto) EJEÇÃO • Maior risco por lesões provenientes de todos os mecanismos de lesões • Trauma Crânio-Encefálico (TCE) • Lesões traumáticas da aorta ATROPELAMENTO • Lesões abdominais (viscerais) • Fratura dos membros inferiores e Bacia • Elevada probabilidade de abalroamento nas vítimas pediátricas MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 20 LESÃO OCULTA OBJETIVOS Os formandos deverão ser capazes de identificar: • Perspetivar a importância do mecanismo do trauma na identificação da lesão oculta; • Descrever a importância da sistematização da observação da vítima de trauma com suspeita de uma lesão oculta; • Enumerar possíveis lesões ocultas associadas aos achados no exame da vítima e na recolha de informação. Lesão oculta 21 notas: Figura 20: Cavidades corporais Na abordagem pré-hospitalar da vítima de trauma a utilização do ABCDE como ferramenta estruturada de Abuso de drogas O abuso de outras drogas recreativas para além avaliação, identificação e abordagem das lesões que do álcool também predispõe à ocorrência de lesão colocam em risco a vida, necessita obrigatoriamente oculta, não só na intoxicação aguda mas também no de ser complementada com a percepção por parte da uso crónico. Estes doentes representam um enorme equipa, das lesões ditas potenciais. A lesão oculta, desafio no que respeita à recolha da história e exame que pode não ser óbvia em termos de exame primário, físico. Por outro lado a relutância em revelar a história deve ser procurada baseando-se no mecanismo de associada ao consumo de substância ilícitas por trauma e/ou a história associada fortemente sugestiva. receio de consequências legais, pode comprometer ainda mais a capacidade da equipa pré-hospitalar em identificar a dimensão do risco de lesão oculta. POPULAÇÃO COM ALTO RISCO PARA LESÃO População idosa Os idosos correm risco de queda devido a causas OCULTA músculo-esqueléticas (ex. artrite), neurológicas (ex. AVC; alteração da visão; sensação e força, entre Abuso do álcool outras), ou cardiovasculares (ex. síncope por disritmias; As lesões resultantes do trauma em vítimas alcoolizadas doença valvular; isquemia do miocárdio; entre outras). são mais graves e estão associadas a maiores taxas As quedas no idoso resultam em lesões mais graves de mortalidade. que no adulto, por razões fisiológicas (ex. osteoporose) O exame da vítima com intoxicação aguda pode e por causa da alta prevalência de terapêutica crónica não revelar alterações à palpação devido ao efeito que dificulta/impede a resposta à lesão (ex. terapêutica anestésico do álcool e em doentes com consumo anticoagulante ou betabloqueante). crónico, com história de trauma recorrente pode ser difícil distinguir lesões recentes de lesões antigas. Para além disso a vítima alcoolizada ou intoxicada assume frequentemente um comportamento não cooperante para com os operacionais, dificultando ainda mais a sua avaliação. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 22 notas: Vítimas sob terapêutica lesões ocultas, permitindo um tratamento precoce, mais eficiente, contribuindo assim para a redução anticoagulante ou em da morbilidade e mortalidade associada ao trauma. coagulopatia Com base na obtenção da resposta às questões abaixo Até o mais simples mecanismo de lesão em vítimas sob definidas, é possível interpretar os dados recolhidos terapêutica anticoagulante ou em coagulopatia pode na história do trauma e correlacioná-los com os sinais trazer consequências graves. Muitas destas vítimas e sintomas apresentados pela vítima. Dessa forma a não são identificadas de imediato devido à falta de equipa de EPH pode deduzir/suspeitar de possíveis informação acerca da medicação e história médica. lesões (identificando lesões ocultas). Deficit neurológico/doença Questões Genéricas: psiquiátrica • Cenário seguro? • A vítima trata-se de uma criança, um adulto, uma Várias doenças psiquiátricas interferem com a grávida ou um idoso? capacidade da equipa para detetar lesão traumática • Há história de doença, hábitos toxicómanos ou (ex. um doente em fase maníaca pode negar qualquer deficits? sensação de dor apesar de apresentar uma lesão • Trauma Fechado, Penetrante ou Explosão? significativa). Vítimas com deficits sensitivos crónicos na sequência No caso de trauma Fechado: de lesão prévia (ex. lesão da espinal-medula, AVC ou • Que tipo de impacto ocorreu: frontal, lateral, traseiro, outra doença neurológica) podem não percepcionar angular, capotamento ou ejeção? a dor associada ao trauma. • A que velocidade ocorreu o impacto? • Quais as forças envolvidas? Qual o trajeto seguido pela energia? Quais os órgãos que podem ter sido CINEMÁTICA DO TRAUMA lesados nesse trajeto? • A vítima usava dispositivos de contenção? Na identificação da lesão oculta assume particular • Onde estarão provavelmente as lesões mais graves? importância o conhecimento pormenorizado da cinemática associada ao trauma, já que esta permite No caso de Queda: suspeitar de cerca de 90% das lesões, antes mesmo • Qual a altura da queda? de iniciar o exame primário da vítima. • Qual a parte do corpo que embateu em primeiro A recolha de informações relacionadas com os danos lugar? do veículo(s) constituem pistas para as lesões sofridas pelos ocupantes por exemplo: No caso de Explosão: • pára-brisas estilhaçado com abaulamento circular • Qual a distância entre a explosão e a vítima? indica impacto da cabeça, sugerindo lesão cervical • Quais as lesões primárias, secundárias e terciárias e de crânio; associadas à explosão que podem estar presentes? • deformação do volante, sugere trauma torácico e/ ou abdominal; No caso de trauma Penetrante: • deformidade no tablier sugere luxação do joelho, • Qual o sexo do agressor? da anca ou fratura do fémur. • Qual foi a arma utilizada? • Se arma de fogo: Estes são alguns exemplos que ilustram a forma qual o calibre e munição utilizada? como a cinemática contribui para a identificação das média ou alta energia? Cabeça TRAUMA FECHADO TRAUMA PENETRANTE Frequentemente associado a acidentes de viação, quedas Resulta habitualmente de lesões por arma branca ou por ou agressão. arma de fogo. O impacto do crânio com qualquer estrutura conduz à Arma de fogo: desaceleração brusca do mesmo. A parte do cérebro mais Depois do projétil penetrar no crânio, a energia é distribuída próxima do local de impacto sofre compressão, contusão numa cavidade fechada, produzindo uma aceleração das ou laceração. Já a parte simetricamente oposta ao local partículas contidas nesta cavidade (no caso o cérebro), de impacto afasta-se do crânio, levando ao estiramento empurrando-o contra o crânio. Como este é inflexível, o e laceração dos vasos, causando hematoma epidural ou cérebro é comprimido contra a parede interna do crânio, hemorragia subaracnoídea. produzindo mais lesões. Armas de média energia (ex. calibre Os sinais de suspeita destas lesões são contusões visíveis 0.22) podem seguir a curvatura interna do crânio. O projétil no couro cabeludo e face; pára-brisas estilhaçado, com entra, mas não tem energia suficiente para sair, fazendo abaulamento circular no vidro. com que siga tal trajeto. Lesão oculta 23 Pescoço notas: TRAUMA FECHADO TRAUMA PENETRANTE O crânio é suficientemente forte para absorver os impactos As lesões penetrantes no pescoço caracterizam-se sofridos. No entanto a coluna cervical é muito mais flexível, e essencialmente por produzirem uma rápida obstrução da não tolera grandes pressões de impacto sem sofrer angulação via aérea e por estarem frequentemente associadas à ou compressão. entubação difícil. Movimentos de hiperextensão ou hiperflexão do pescoço As lesões por armas de fogo comportam um maior risco de conduzem a angulação importante, podendo resultar em lesão major quando comparadas com as lesões por arma fratura ou deslocamento das vértebras. A compressão com branca, já que penetram mais profundamente, e possuem as vértebras alinhadas pode resultar em esmagamento de a capacidade de lesar tecidos além do trajeto do projétil corpos vertebrais. (resultado da cavitação). Todas estas lesões podem contribuir para a instabilidade da coluna, permitindo o impacto dessas estruturas na medula espinhal, causando lesões irreversíveis. Tórax TRAUMA FECHADO TRAUMA PENETRANTE Na presença de aceleração (ex. impacto lateral) ou As lesões torácicas (parede torácica e órgãos internos) desaceleração abruptas (ex. colisão frontal), produz-se podem comprometer de forma direta os mecanismos de um movimento contrário entre o arco aórtico e a aorta transporte de oxigénio. descendente, levando a uma secção total ou parcial da aorta, nesta região. Pulmões: devido à baixa densidade dos tecidos, o projétil entra sem provocar grandes lesões. As lesões preocupantes Pulmões: a compressão da parede torácica pode resultar resultantes deste mecanismo são as alterações do espaço em pneumotórax. pleural (ex. pneumotórax, hemotórax, entre outros). Grelha costal: a compressão externa do tórax pode levar ainda à fratura de costelas. Abdómen TRAUMA FECHADO TRAUMA PENETRANTE À semelhança daquilo que acontece noutras regiões do corpo, Armas de baixa energia (ex. faca) podem penetrar a cavidade quando há uma desaceleração brusca o intestino continua a abdominal sem causar danos significativos. Apenas 15% dos movimentar-se para a frente. Com isso gera-se uma força de ferimentos por arma branca requerem tratamento cirúrgico. estiramento/laceração nos locais de fixação desses mesmos órgãos, geralmente ao nível dos pedículos. Este fenómeno As lesões provocadas por armas de fogo (média e alta energia) ocorre por exemplo com os rins, baço, intestinos delgado e são mais graves. Pode ocorrer lesão abdominal adicional grosso. O fígado também pode sofrer lacerações na região baseada na distância percorrida (trajeto) do projétil dentro do do ligamento redondo. corpo. Quanto maior a energia cinética maior a probabilidade de ricochete em estruturas ósseas e maior a probabilidade As fraturas pélvicas podem conduzir a lesões de bexiga e de fragmentação originando projeteis (e lesões) adicionais. de vasos da cavidade pélvica. Alguns órgãos podem ser comprimidos contra a coluna vertebral, tais como pâncreas, A explosão pode provocar lesões a nível abdominal através baço, fígado e rim. de vários mecanismos, incluindo feridas por fragmentos penetrantes ou lesões fechadas quando a vítima é projetada. No impacto lateral podem ainda ocorrer lesões por compressão do tronco e da bacia do lado de colisão. Os impactos do lado do condutor podem levar a fraturas de arcos costais à esquerda, lesão do baço e lesões esqueléticas esquerdas (ex. bacia). Por outro lado o impacto à direita (no lado do pendura) predispõe à ocorrência de mais lesões à direita (nomeadamente lesão do fígado). MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 24 TRAUMA CRÂNIO- ENCEFÁLICO (TCE) OBJETIVOS Os formandos deverão ser capazes de identificar: • Enumerar os mecanismos de lesão presentes no traumatismo crânio-encefálico (TCE); • Descrever a importância da identificação de lesões associadas; • Descrever a importância da identificação da vítima com TCE como tendo eventual traumatismo vertebro-medular (TVM) associado; • Descrever sinais e sintomas de TCE; • Descrever a importância do valor da pressão arterial no contexto de TCE; • Descrever importância do exame da vítima com TCE: ABCDE, AVDS e caracterização de sinais vitais; Trauma crânio encefálico 25 Existem vários mecanismos traumáticos capazes notas: de provocar lesões cerebrais de entre os quais se destacam o trauma penetrante e o trauma fechado. O trauma penetrante é uma situação relativamente rara. Normalmente é causado por projéteis ou por fraturas cranianas com afundamento. O cérebro, quando sujeito a um traumatismo poderá desenvolver um edema e, nalgumas situações hemorragia intracraniana. Uma vez que o cérebro ocupa a quase totalidade da caixa craniana e não tem para onde se expandir, suportando apenas um ligeiro aumento de volume. Assim, a acumulação de líquido de edema e/ou sangue vai ter como consequência a Figura 21: Crânio compressão das estruturas cerebrais. Esta situação conduz ao aumento da pressão intracraniana (PIC). Os Traumatismos Crânio-Encefálicos (TCE) são uma Uma vez que as artérias que irrigam as estruturas causa importante de mortalidade e morbilidade. nervosas também vão ser comprimidas, se a pressão Afetam sobretudo os extremos da vida (< 5 anos e > sanguínea não for suficiente para vencer esse aumento 70 anos) e os jovens adultos (15 – 24 anos). da pressão intracraniana, iniciar-se-á um processo Estima-se que a mortalidade global dos doentes com de sofrimento celular por diminuição da irrigação TCE seja 30 vezes superior àquela dos doentes com sanguínea e, consequentemente, diminuição do traumatismos graves sem TCE. Aproximadamente 50% fornecimento de oxigénio e outros nutrientes. dos óbitos por TCE acontecem nas primeiras duas Se houver um aumento da PIC, para que se mantenha horas após o traumatismo, devendo-se à presença a irrigação cerebral é necessário que a tensão de lesões primárias, isto é, lesões que surgem na arterial aumente. Assim, as vítimas de TCE tendem sequência imediata do traumatismo (ex. lesão de tecido a apresentar valores de tensão arterial elevados, nervoso ou de vasos sanguíneos importantes). As traduzindo a existência de um mecanismo que tenta lesões secundárias, responsáveis pela outra metade manter a irrigação cerebral para contrabalançar o dos óbitos, surgem tardiamente (minutos a dias após o aumento da PIC. traumatismo), de forma progressiva e na sequência da Se ao TCE estiver associado outro traumatismo que lesão primária (ex. edema cerebral, hipóxia, isquemia). cause hipotensão, este mecanismo não vai funcionar e Embora algumas das funções desempenhadas pelos as células cerebrais vão entrar em sofrimento (hipóxia), neurónios que sofreram lesões irreversíveis possam ser sendo que se nada for feito para reverter a situação desempenhadas parcialmente por outros neurónios, ocorrerá morte das células cerebrais por ausência geralmente as sequelas neurológicas das lesões graves de perfusão. são permanentes e, quase sempre, profundamente incapacitantes, já que os neurónios mortos não são substituídos. N O S T C E , É F U N D A M E N TA L Assim, se não forem garantidas as condições CONTROLAR A HEMORRAGIA E EVITAR necessárias para que as células nervosas que sofreram A HIPOTENSÃO. Contactar CODU e solicitar lesões (dentro do seu limiar de recuperação), possam apoio diferenciado é fundamental. ser efetivamente reparadas, estas células acabarão por morrer (lesões secundárias), juntando-se ao grupo As lesões que podem estar presentes nos traumatizados das células mortas no momento do traumatismo crânio-encefálicos são: (lesões primárias). • Hematomas do couro cabeludo; • Feridas do couro cabeludo; • Fraturas de crânio com ou sem afundamento; • Perfurações intracranianas; • Hemorragias intracranianas; • Edema cerebral. Quando ocorre lesão de vasos com hemorragia intracraniana, o hematoma pode localizar-se no próprio tecido nervoso (hematoma intracerebral) ou ao nível das meninges (hematoma epidural ou subdural, consoante se localize externamente ou internamente à dura- máter, respetivamente). Existe ainda a possibilidade da Figura 22: Trauma crânio encefálico hemorragia estar localizada no espaço subaracnoideu. Neste caso, o sangue mistura-se com o líquido céfalo- raquidiano e não ocorre a formação de um hematoma. Quando ocorre uma hemorragia ao nível das meninges – hemorragia epidural ou subdural, forma-se um MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 26 notas: hematoma que, sem estar em contacto direto com o tecido nervoso, provoca lesão cerebral por compressão. SINAIS E SINTOMAS no TCE Nos casos em que a hemorragia é intracerebral, a • Alteração do estado de consciência, que pode ir compressão é agravada por uma reação inflamatória desde o estado de alerta até à ausência de resposta, resultante do contacto direto entre as células cerebrais passando pela desorientação no tempo e no espaço; e o sangue. • Alterações da simetria e da reatividade à luz das A gravidade destas lesões depende: pupilas; • Das estruturas do cérebro atingidas; • Hemiplegia ou hemiparesia; • Da dimensão do edema e/ou hemorragia; • Lesões cranianas evidentes (ex. lacerações, • Do tempo de sofrimento cerebral. afundamentos, hematomas, fraturas, escalpe); • Perda de líquido céfalo-raquidiano ou sangue pelos orifícios da cabeça, nomeadamente, nariz e ouvidos; Uma noção fundamental relativamente à • Convulsões; fisiologia é que, o oxigénio, constitui um • Náuseas e/ou vómitos; elemento vital para todas as células e, • Cefaleias, tonturas e perturbações da visão; particularmente, para as células nervosas, • Ventilação rápida e superficial ou lenta com períodos muito sensíveis à sua diminuição. Nos de apneia quando existe compromisso do Centro TCE, o fornecimento deste gás encontra-se Respiratório; afetado pelo que é de primordial importância • Hipertensão Arterial que surge como resposta aumentar o seu fornecimento de forma a fisiológica do organismo na tentativa de manter diminuir o sofrimento das células cerebrais. a irrigação cerebral na presença de aumento da PIC. No caso da hipertensão intracraniana poderá existir hipertensão arterial associada a pulso lento (bradicardia); • Hiper termia por desregulação do Centro Termorregulador; A presença de traumatismos associados, nomeadamente acima da clavícula, deve fazer suspeitar de TCE. Figura 23: Hematomas intracranianos Nos TCE, a administração de O 2 é mandatória. Trauma crânio encefálico 27 notas: ATUAÇÃO • Pensar e agir sempre em função de AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: A Permeabilizar a via aérea com controlo da coluna cervical B Ventilação e Oxigenação C Assegurar a circulação com controlo da hemorragia D Disfunção neurológica E Exposição com controlo da temperatura • Abordar a vítima, imobilizando a cabeça desta em posição neutra e assumindo sempre a possibilidade de coexistir TVM. No caso particular dos TCE, deve ser rapidamente verificada a existência de feridas cranianas, hematomas peri-orbitários e perdas de liquor (LCR), massa encefálica ou hemorragias pelos ouvidos e/ou nariz; • Permeabilizar a via aérea, com estabilização cervical (através da subluxação ou elevação do maxilar inferior, na vítima inconsciente); • Não colocar tubos pelo nariz (ex. sondas nasais de O2, tubo nasofaríngeo); • Fraturas com afundamento e hemorragia associada requerem cuidado extremo no controlo da hemorragia, não devendo ser exercida pressão na zona do afundamento; • Todas as lesões em que se verifique exposição de massa encefálica devem ser suavemente cobertas (sem comprimir) com compressas secas. Os objetos empalados não devem ser removidos; • Estar preparado para a eventualidade de vómitos: Ter aspirador de secreções operacional; Rodar vítima em bloco, lateralizando-a e aspirar a orofarínge; • Administrar oxigénio: Garantir oximetria ≥ 95% (se grávida ≥ 97% ; se DPOC entre 88-92 %); 10 L/min; • Se a vítima apresentar compromisso ventilatorio (frequência respiratória inferior a 8 ou superior a 35) iniciar ventilação assistida, com insuflador manual, 10 a 12 ciclos por minuto (para melhorar a quantidade de ar disponível para as trocas gasosas); • Identificar e controlar hemorragias externas importantes. Avaliar a possibilidade de hemorragias internas ou ocultas; • Controlar hemorragias externas e identificar sinais de choque. As hemorragias resultantes da lesão do couro cabeludo devem ser cuidadosamente comprimidas, evitando pressão sobre fraturas. As hemorragias provenientes dos orifícios naturais devem ser tapadas com compressas esterilizadas, sem compressão. Nunca explorar ou inserir compressas em orifícios resultantes de trauma penetrante. Qualquer hemorragia deve ser rapidamente controlada com o objetivo de evitar a hipotensão arterial; • Estar preparado para a existência de convulsões; • Avaliar, caracterizar e registar os Sinais Vitais; • Recolher o máximo de informação sobre o mecanismo do trauma e sobre a vítima recorrendo à nomenclatura CHAMU; • Não dar nada a beber; • Manter a temperatura corporal; • Avaliar e registar o estado neurológico através da escala AVDS, avaliação pupilar e resposta motora; • Expor a vítima, mantendo a temperatura corporal, tendo em atenção a privacidade da vítima, de modo a proceder à observação sistematizada na busca de traumatismos associados; • Efetuar a observação sistematizada de modo a detetar eventuais lesões associadas; • Passagem de dados ao CODU; Considerar eventual pedido de apoio diferenciado; • Transportar ao hospital com a vítima imobilizada (em plano rígido com imobilizadores laterais de cabeça e/ou maca de vácuo); • Mantendo a imobilização, elevar a cabeceira da maca a 30º, se possível (e se não houver HIPOTENSÃO). Todas as vítimas com TCE devem ser tratadas como tendo Traumatismo Vértebro-medular (TVM) associado. A associação alcoolismo – TCE é frequente. Qualquer doente com alterações do estado de consciência e sinais de embriaguês pode ter sofrido um TCE (devido a queda ou agressão, por exemplo). Todos os doentes que aparentem sofrer de alcoolismo (agudo e/ou crónico) e apresentem alterações do estado de consciência devem ser avaliados cuidadosamente e, entre outras, verificadas as hipóteses de TCE e hipoglicemia. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 28 TRAUMA VÉRTEBRO- MEDULAR (TVM) OBJETIVOS Os formandos deverão ser capazes de identificar: • Identificar os mecanismos produtores de Traumatismos Vértebro-Medulares (TVM); • Descrever a importância da identificação de lesões na vítima com TVM; • Descrever a importância da cinemática na identificação da vítima com potencial lesão vértebro-medular; • Descrever sinais e sintomas de TVM; • Descrever a importância em manter a pressão arterial em valores adequados de modo a promover a normal oxigenação do organismo; • Listar e descrever os passos do exame da vítima, ABCDE, AVDS e Caracterização dos Sinais Vitais; • Sistematizar o exame secundário: CHAMU e exame físico da vítima de trauma. Trauma vertebro-medular 29 SINAIS E SINTOMAS notas: As lesões cervicais acima de C5 comprometem a ventilação de forma significativa, podendo provocar a paralisia dos músculos respiratórios acessórios ou mesmo do diafragma. Neste último caso, o suporte ventilatório imediato representa a única hipótese de sobrevivência. Os seguintes sinais e sintomas, são tanto mais evidentes quanto mais alta for a lesão medular: • Dor local permanente ou despertada pela palpação da coluna; • Parestesias (formigueiros ou dormência das extremidades). Alterações da sensibilidade a nível dos membros; • Diminuição da força muscular ao nível dos membros Figura 25: Coluna vertebral e terminações nervosas (parésia) ou mesmo paralisias dos membros (impossibilidade de mobilizar); Os Traumatismos Vertebro-Medulares são uma • Incontinência de esfíncteres; causa importante de mortalidade e morbilidade, com • Alteração dos parâmetros vitais: consequências potencialmente incapacitantes, com Dificuldade ou paragem respiratória; uma grande incidência em adultos jovens. Na sua Hipotensão por vasodilatação periférica. Esta grande maioria, os TVM resultam de acidentes de vasodilatação resulta da alteração do tónus viação. Outras causas importantes são as quedas, vascular, normalmente controlado pelo Sistema as lesões penetrantes (agressões com arma de fogo Nervoso Autónomo (SNA); ou arma branca) e as lesões desportivas. Pulso lento por perda da regulação automática da A abordagem inicial dos TVM é crucial. Um Traumatizado frequência cardíaca (também devida à ação do Vertebro-Medular mal imobilizado ou mobilizado SNA), interrompida devido à lesão. É fundamental de forma incorreta pode ter a sua lesão agravada, ter presente que vítima de trauma vertebro inviabilizando qualquer hipótese de recuperação ou medular pode ter outras lesões associadas. converter uma lesão parcial numa lesão completa. Nesse sentido é fundamental procurar excluir o As lesões medulares podem resultar na perda de choque hipovolémico associado (tipo de choque função motora e/ou sensitiva abaixo da área lesada, mais frequente no trauma). interrompendo a comunicação entre o cérebro e a periferia e impedindo o controlo de numerosas funções, voluntárias e involuntárias. A atuação nas Todas as vítimas inconscientes após lesões vertebro-medulares passa pela prevenção acidente deverão ser tratadas como do aparecimento de novas lesões e do agravamento traumatizados vertebro-medulares. das já existentes. A cinemática é uma "ferramenta" de avaliação extremamente importante que permite identificar padrões de lesão potenciais, baseando-se no mecanismo de lesão, na velocidade e tipo de impacto. Em lesões cervicais pode ocorrer paragem Assim deve suspeitar-se de TVM nos seguintes casos: respiratória ou cardiorrespiratória, • Acidentes de viação; mesmo algum tempo após o acidente, • Acidentes de mergulho em águas rasas; porque o edema que se vai instalando • Quedas ou saltos de altura 3 vezes superior à da progressivamente pode afetar zonas mais vítima; altas que as atingidas diretamente pelo • Traumatismo acima das clavículas; traumatismo. • Soterramento; • Eletrocussão; • Agressão por armas de fogo ou armas brancas; • Politraumatismo; • TCE; O tratamento pré-hospitalar dos TVM passa • Queda de qualquer veículo motorizado; basicamente pela prevenção do agravamento • Traumatismo direto sobre a coluna. das lesões sofridas. É importante ter a noção que podem surgir lesões secundárias por Na observação da vítima com suspeita de lesão falta de oxigénio, devido à hipotensão ou vertebro-medular é fundamental verificar se: mobilização intempestiva. Assim, o objetivo • A vítima foi mobilizada (como e por quem); fundamental é impedir que a vítima se mova, • A vítima mexeu-se ou moveu-se após o acidente; mantendo um perfeito alinhamento da coluna • Os sintomas sofreram alguma evolução; (segundo o eixo nariz, umbigo e pés). • Houve melhoria ou agravamento do quadro inicial. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 30 notas: ATUAÇÃO • Pensar e agir sempre em função de AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: A Permeabilizar a via aérea com controlo da coluna cervical B Ventilação e Oxigenação C Assegurar a circulação com controlo da hemorragia D Disfunção neurológica E Exposição com controlo da temperatura • Garantir desde o primeiro momento ao abordar a vítima a estabilização, alinhamento e imobilização da coluna cervical atitude que nunca deve ser abandonada. A utilização de um colar cervical torna-se fundamental. Estas vítimas nunca devem ser mobilizadas sem que estejam totalmente imobilizadas (ex. colete de extração, plano duro com imobilizadores laterais de cabeça), exceto se houver perigo de vida no local onde se encontram (ex. desabamento, explosão, fogo) ou se houver necessidade de iniciar manobras de suporte de vida; • Administrar oxigénio: Garantir oximetria ≥ 95% (se grávida ≥ 97% ; se DPOC entre 88-92 %); 10 L/min; • Se a vítima apresentar compromisso ventilatorio (frequência respiratória inferior a 8 ou superior a 35) iniciar ventilação assistida, com insuflador manual, 10 a 12 ciclos por minuto (para melhorar a quantidade de ar disponível para as trocas gasosas); • Identificar e controlar hemorragias; • Avaliar, registar e vigiar sinais vitais; • Identificar sinais de choque; • Não dar nada a beber; • Recolher o máximo de informação sobre o mecanismo do trauma e a vítima, recorrendo à nomenclatura CHAMU. • Efetuar a observação sistematizada de modo a detetar eventuais lesões associadas; • Manter a temperatura corporal da vítima; • Passagem de dados ao CODU; • Considerar eventual pedido de apoio diferenciado (CODU); • Transporte calmo e suave, com vítima imobilizada em plano rígido com imobilizadores laterais de cabeça (e/o maca de vácuo), evitando a trepidação. Atenção: Vítimas com lesões cervicais podem ter compromisso respiratório (apneia). Trauma vertebro-medular 31 MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 32 TRAUMA TORÁCICO OBJETIVOS Os formandos deverão ser capazes de identificar: • Descrever os mecanismos que produzem traumatismos do tórax; • Descrever a importância da identificação de lesões associadas; • Enumerar as lesões resultantes do trauma torácico que colocam em risco a vida; • Descrever a atuação perante as situações de traumatismo do tórax mais frequentes; • Descrever o risco de compromisso circulatório e de oxigenação na vítima com traumatismo do tórax; • Descrever a importância do valor da Tensão Arterial no contexto de traumatismo do tórax; • Descrever os passos do exame da vítima, ABCDE, AVDS e caracterização dos sinais vitais; • Sistematizar o exame secundário: CHAMU e observação sistematizada da vítima de trauma. Trauma torácico 33 Os traumatismos torácicos assumem uma importância Um aspeto par ticularmente impor tante dos notas: fundamental em contexto de trauma. São uma causa traumatismos torácicos advém do facto de vários importante de mortalidade, estando envolvidos órgãos intratorácicos assegurarem funções vitais em cerca de metade das mortes por trauma, quer pelo que, algumas lesões torácicas, podem colocar a isoladamente (cerca de 25 % das mortes), quer em vida do traumatizado em risco. Entre estas lesões, é associação com outras lesões. fundamental a identificação das seguintes situações (potencialmente fatais): • Pneumotórax aberto; Fraturas das últimas costelas ou indícios • Pneumotórax hipertensivo; de traumatismo na base do tórax devem • Hemotórax maciço; levantar a suspeita de existência de lesões • Vollet costal (retalho costal móvel); intra-abdominais, particularmente a nível • Tamponamento cardíaco. do baço e fígado. Na abordagem dos traumatismos torácicos podemos Estas lesões, pela sua frequência e considerar 2 tipos de traumatismos: traumatismos gravidade (interferem com a ventilação e/ penetrantes ou fechados. A gravidade deste tipo de ou a circulação), devem ser identificadas situação não se encontra diretamente relacionada durante o Exame Primário da Abordagem com o tipo de traumatismo (fechado ou penetrante), do Traumatizado. mas permite orientar a nossa atuação tendo em conta as particularidades que caracterizam cada um deles. Os traumatismos penetrantes podem facilitar a avaliação das lesões deles resultantes na medida em que a localização da ferida e o conhecimento das circunstâncias em que ela foi produzida podem fazer suspeitar de determinado tipo de lesões. Embora a presença de sinais (marcas, equimoses ou abrasões) a nível da parede torácica possa sugerir determinadas lesões, no caso de um traumatismo fechado a verdade é que, frequentemente, esses sinais são poucos ou inexistentes. Um caso particular merece destaque: as feridas provocadas por armas de fogo. Nunca esquecer que a um orifício de entrada de um projétil geralmente (mas nem sempre) está associado um orifício de saída, quase Figura 28: Pneumotórax sempre maior. Nunca partir do princípio que um projétil segue sempre em linha reta e não se fragmenta. Para que estas duas premissas deixem de se verificar basta PNEUMOTÓRAX que o projétil atinja uma estrutura óssea. Num traumatismo penetrante provocado por um objeto empalado nunca se deve tentar a remoção do mesmo. Deve-se controlar a hemorragia estabilizar o objeto da melhor maneira. A título de exemplo, uma faca ou punhal podem ser estabilizados envolvendo- os com compressas e tapando tudo com um copo de plástico invertido e adequadamente fixado. ABERTO FECHADO Figura 28: Pneumotórax O PNEUMOTÓRAX ABERTO resulta na entrada de ar para o espaço pleural, através de uma solução de continuidade da parede torácica (ferida torácica aberta). Essa entrada de ar para o espaço pleural vai condicionar o colapso do pulmão, com a consequente alteração da ventilação e má oxigenação. À inspeção, constata-se a existência de uma ferida Figura 27: Traumatismo torácico (Penetrante e que produz um ruído característico (de aspiração) que Fechado) acompanha os movimentos respiratórios. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 34 notas: É extremamente importante tapar a ferida de modo a evitar o agravamento do pneumotórax. Sem RETALHO COSTAL MÓVEL intervenção, o pneumotórax pode evoluir em poucos (VOLLET COSTAL) minutos para um pneumotórax hipertensivo, situação extremamente grave. O PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO resulta da acumulação de ar no espaço pleural através de uma solução de continuidade da parede torácica ou do próprio pulmão (como o pneumotórax “simples”) e em que um mecanismo valvular permite a entrada do ar mas impede a sua saída. Como resultado, em cada inspiração, vai entrar para a cavidade pleural mais ar, aumentando a pressão intratorácica. Figura 31: Retalho Costal Os principais elementos que permitem a identificação são dispneia (falta de ar), desvio da traqueia, choque, distensão das veias do pescoço e cianose que evoluem O RETALHO COSTAL MÓVEL (VOLLET COSTAL) rapidamente. surge quando um segmento da parede torácica Esta situação evolui rapidamente para a morte se não deixa de estar solidário com o resto da grelha costal, se proceder à rápida descompressão do pneumotórax, em consequência da fratura de 2 ou mais costelas ato que apenas pode ser executado por um médico. contiguas em 2 ou mais pontos. Este segmento vai sofrer um movimento paradoxal (para dentro durante a inspiração e para fora na expiração), característico HEMOTÓRAX desta lesão. A gravidade desta situação não resulta apenas deste movimento paradoxal, mas sim da contusão pulmonar subjacente que condiciona trocas gasosas deficientes a nível pulmonar que resultam em má oxigenação tecidular. O tratamento inicial consiste em optimizar a ventilação e a oxigenação. TAMPONAMENTO CARDÍACO Figura 30: Hemotórax O TAMPONAMENTO CARDÍACO resulta da acumulação de sangue no pericárdio (saco fibroso O HEMOTÓRA X MACIÇO resulta da rápida que envolve o coração), comprimindo o coração acumulação de sangue no espaço pleural, em e reduzindo de forma drástica o enchimento das quantidade igual ou superior a 1.500 mL. cavidades cardíacas. De forma súbita (como acontece A perda de sangue é complicada com a má oxigenação em caso de traumatismos), mesmo quantidades de resultante do colapso pulmonar. sangue relativamente pequenas podem interferir com Esta situação obriga à realização de uma intervenção a função do coração de forma significativa. O resultado mais evidente é o choque por diminuição cirúrgica (em centro especializado). progressiva do débito cardíaco (quantidade de sangue bombeada pelo coração durante um minuto). Figura 32: Tamponamento cardíaco Trauma torácico 35 notas: ATUAÇÃO GERAL no TRAUMA TORÁCICO • Intervir sempre em função de AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: A Permeabilizar a via aérea com controlo da coluna cervical B Ventilação e Oxigenação C Assegurar a circulação com controlo da hemorragia D Disfunção neurológica E Exposição com controlo da temperatura • Abordar a vítima, imobilizando a cabeça desta em posição neutra e assumindo sempre a possibilidade de coexistir um TVM; • Administrar oxigénio: Garantir oximetria ≥ 95% (se grávida ≥ 97% ; se DPOC entre 88-92%); 10 L/min; • Se a vítima apresentar compromisso ventilatorio (frequência respiratória inferior a 8 ou superior a 35) iniciar ventilação assistida, com insuflador manual, 10 a 12 ciclos por minuto (para melhorar a quantidade de ar disponível para as trocas gasosas); • Avaliar, caracterizar e registar os Sinais Vitais; • Identificar sinais de choque; • Recolher o máximo de informação sobre o mecanismo do trauma e sobre a vítima recorrendo à nomenclatura CHAMU; • Efetuar a observação sistematizada de modo a detetar eventuais lesões associadas; • Não dar nada a beber; • Manter a temperatura corporal; • Identificar e controlar hemorragias; • Passagem de dados ao CODU (pedido de apoio diferenciado); • Considerar eventual pedido de apoio diferenciado (CODU). ATUAÇÃO ESPECÍFICA no TRAUMA TORÁCICO Pneumotórax aberto • Selar imediatamente a ferida com um penso estéril que impeça a passagem de ar. Esse penso deve ser suficientemente grande para cobrir completamente a ferida e permitir a sua fixação cutânea em todo o perímetro, excepto num dos vértices. A não fixação do penso num dos vértices permite a saída de ar durante a expiração, reduzindo o risco de converter um pneumotórax aberto num pneumotórax hipertensivo; • Vigilância apertada dos sinais vitais nomeadamente dos parâmetros ventilatórios; • Passagem de dados ao CODU (pedido de apoio diferenciado). Pneumotórax hipertensivo, Hemotórax maciço, Tamponamento cardíaco • Vigilância apertada dos sinais vitais nomeadamente dos parâmetros ventilatórios; • Identificar sinais de choque; • Passagem de dados ao CODU (pedido de apoio diferenciado); • Eventual transporte para hospital com determinadas valências (ex. cirúrgica, cardiotorácica). Retalho costal móvel ou vollet costal • Vigilância apertada dos sinais vitais nomeadamente dos parâmetros ventilatórios; • Usar a mão de um dos operacionais sobre o retalho, minimizando o movimento de excursão durante a expiração da vítima; • Identificar sinais de choque; • Passagem de dados ao CODU (pedido de apoio diferenciado). O apoio diferenciado é fundamental ! Figura 33: Penso em pneumotórax aberto MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 36 TRAUMA ABDOMINAL E DA BACIA OBJETIVOS Os formandos deverão ser capazes de identificar: • Identificar os mecanismos que poderão estar na origem de traumatismo abdominal e da bacia; • Descrever a atuação perante uma situação de traumatismo aberto; • Descrever a atuação perante uma situação de traumatismo fechado; • Descrever a atuação perante uma situação de objeto empalado; • Descrever a importância da identificação de outras lesões associadas, em especial o Traumatismo Vertebro-medular; • Descrever a importância da identificação de lesões associadas, em particular do aparelho génito-urinário e traumatismo vertebro-medular; • Descrever a abordagem à vítima de trauma abdominal com evisceração. Trauma abdominal e da bacia 37 Os traumatismos abdominais e da bacia são localizados nos quadrantes abdominais em que são notas: relativamente frequentes. Embora as lesões encontradas essas alterações. abdominais, tradicionalmente, sejam classificadas em fechadas ou abertas (penetrantes), frequentemente coexistem os dois tipos de traumatismos. Traumatismos abertos Os sinais e sintomas de traumatismos abertos são Um dos principais problemas dos traumatismos bastante evidentes. abdominais e da bacia resulta da dificuldade em No abdómen poderão existir feridas evidentes, com ou controlar hemorragias no contexto pré-hospitalar. sem objetos visíveis (ex. vidros, peças de maquinaria) Frequentemente, apenas o recurso a cirurgia empalados. emergente garante esse controlo. A este problema, Nos traumatismos por armas de fogo, por norma, a junta-se a dificuldade em identificar algumas lesões ferida provocada no local de saída da bala é maior do abdominais em tempo útil para ser possível a sua que a ferida de entrada do projétil. correção. Por vezes, estas lesões apenas se tornam Geralmente, as dores são muito intensas, podendo evidentes quando se manifestam de forma dramática, ser acompanhadas por náuseas e vómitos. em alguns casos, tarde demais para serem corrigidas. Os motivos apontados fazem com que a abordagem Na presença de evisceração o operacional deve pré-hospitalar dos traumatismos abdominais e pélvicos procurar manter a vítima calma (se consciente) de se foque, além da estabilização das funções vitais, na forma a evitar o aumento da pressão do compartimento identificação da vítima em choque e no seu transporte abdominal, causando dessa forma a saída de mais rápido para o Hospital adequado. conteúdo abdominal. Um aspeto particular dos traumatismos abdominais Devem ser aplicadas sobre o conteúdo eviscerado, consiste na possibilidade de exteriorização de conteúdo compressas esterilizadas humedecidas, abdominal (vísceras) através de uma ferida na parede preferencialmente com soro aquecido de forma a abdominal: evisceração. A reintrodução das vísceras minimizar o risco de hipotermia e simultaneamente no abdómen só deve ser realizada no Bloco Operatório. evitar que o conteúdo abdominal seque e se inicie o processo de morte celular. TIPOS DE TRAUMATISMO ABDOMINAL A presença do choque hipovolémico é frequente no trauma abdominal. Nestas Os traumatismos abdominais classificam-se em duas situações, também não pode ser esquecida categorias: a presença frequente de TVM associado. • Traumatismos fechados – São originados por Apesar das vítimas referirem sede pancadas, nomeadamente, quedas, explosões, frequentemente, a equipa de socorro esmagamentos, agressões, em que não há alteração não deve administrar líquidos por via da continuidade da parede abdominal; oral em virtude de, provavelmente, esta • Traumatismos abertos – São causados por objetos vítima necessitar de intervenção cirúrgica penetrantes, como balas, navalhas, facas, entre de urgência. No entanto, poder-se-á outros. humedecer os lábios com uma compressa embebida em água. Traumatismos fechados: Os traumatismos fechados são, geralmente, mais difíceis de detetar. No entanto, a presença de náuseas e vómitos devem alertar para a possibilidade de lesões abdominais, especialmente se o vómito contiver sangue. Nos traumatismos fechados do abdómen também poderão ocorrer lesões que vão ser encobertas (ocultas) por traumatismos de outras zonas do corpo. Por exemplo, a dor provocada por costelas partidas, pode fazer passar despercebidas lesões do fígado ou do baço. Contusões ou equimoses na base do tronco, à esquerda, especialmente se existe hipotensão arterial, deve alertar para a possibilidade de rotura de baço, uma situação emergente que necessita observação cirúrgica com a maior brevidade possível. Durante a observação sistematizada da vítima, a rigidez e a dor abdominal provocada pela palpação podem ajudar a detetar lesões em órgãos intra-abdominais, MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 38 notas: TRAUMATISMO DA BACIA O mecanismo de lesão é fundamental para Os traumatismos da bacia resultam habitualmente suspeitar de uma lesão da bacia. de forças de compressão ou esmagamento nos traumatismos diretos – fase de impacto e por forças aplicadas por exemplo nos joelhos em traumatismos indiretos – fase pós-impacto (ex. acidentes de viação em que os joelhos embatem no tablier). Os ossos da bacia são os mais irrigados do nosso organismo, pelo que as fraturas a este nível, podem ser graves, devido às elevadas perdas hemorrágicas que podem levar à exsanguinação da vítima. Assim, poderá existir choque hipovolémico sem foco externo de hemorragia. É fundamental considerar que o risco de choque é elevado, pelo que a atuação nunca deve descurar este aspeto. A atuação perante o trauma aberto consiste em tapar aplicando compressas molhadas em soro fisiológico, minimizando o risco de contaminação ou conspurcação das feridas. Nunca se deve exercer qualquer pressão sobre a Figura 34: Traumatismo de Bacia por impacto cintura pélvica quando existe suspeita de fratura a este nível pois, esta manobra tende a agravar a dor e a hemorragia. A imobilização destas fraturas deve ser feita em maca de vácuo e o transporte até ao hospital deve ser o A técnica de rolamento não deve ser aplicada mais suave possível. a estas vítimas, exceto se encontradas em Concomitantemente ao traumatismo da bacia podem decúbito ventral ocorrer lesões dos órgãos abdominais (ex. aparelho urinário). Devido à elevada energia cinética necessária para provocar um traumatismo da bacia, nunca deve ser descurada a probabilidade elevada de existir TVM associado. Trauma abdominal e da bacia 39 notas: ATUAÇÃO NO TRAUMA ABDOMINAL E DA BACIA • Intervir sempre em função de AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: A Permeabilizar a via aérea com controlo da coluna cervical B Ventilação e Oxigenação C Assegurar a circulação com controlo da hemorragia D Disfunção neurológica E Exposição com controlo da temperatura • Abordar a vítima, imobilizando a cabeça desta em posição neutra e assumindo sempre a possibilidade de coexistir um TVM; • Manter a permeabilidade da via aérea e se necessário proceder à aspiração; • Administrar oxigénio: Garantir oximetria ≥ 95% (se grávida ≥ 97% ; se DPOC entre 88-92%); 10L/min; • Se a vítima apresentar compromisso ventilatorio (frequência respiratória inferior a 8 ou superior a 35) iniciar ventilação assistida, com insuflador manual, 10 a 12 ciclos por minuto (para melhorar a quantidade de ar disponível para as trocas gasosas); • Identificar e controlar hemorragias; • Avaliar e registar frequentemente os sinais vitais; • Despistar sinais de choque; • Recolher o máximo de informação sobre o mecanismo do trauma e sobre a vítima recorrendo à nomenclatura CHAMU; • Efetuar a observação sistematizada de modo a detetar eventuais lesões associadas; • Não dar nada a beber; • Manter a temperatura corporal; • A vítima pode ser transportada com a cabeça e o tórax ligeiramente elevados (semi-sentada) e joelhos fletidos no caso de exclusão sem dúvidas de TVM; • Em caso de suspeitar de TVM, transportar a vítima imobilizada em plano rígido com estabilizadores laterais de cabeça. • A técnica de remoção da vítima, que se encontre no chão, é o levantamento (o rolamento nunca deve ser aplicado a vitimas com trauma da bacia); • Preferencialmente transportar com maca de vácuo (com plano duro por baixo); • Passagem de dados ao CODU; • Eventual pedido de apoio diferenciado (CODU). No caso especÍfico de evisceração: Um dos traumatismos abdominais abertos mais aparatoso é a evisceração ou a presença de objetos empalados. Na presença de evisceração o operacional deve procurar manter a vitima calma (se consciente) de forma a evitar o aumento da pressão do compartimento abdominal, causando dessa forma a saída de mais conteúdo abdominal. Devem ser aplicadas sobre o conteúdo eviscerado, compressas esterilizadas humedecidas, preferencialmente com soro aquecido de forma a minimizar o risco de hipotermia e simultaneamente evitar que o conteúdo abdominal seque e se inicie o processo de morte celular. Perante objetos empalados no abdómen, a atuação é semelhante à de outros locais ou seja, nunca devem ser retirados mas sim imobilizados para que se proceda ao transporte da vítima sem que eles se movam: • Pedido de apoio diferenciado; • Cobrir com um penso esterilizado e humidificado em soro fisiológico; • Minimizar qualquer movimento que condicione aumento da pressão na cavidade abdominal já que pode fazer com que mais conteúdo abdominal saia do compartimento abdominal; • Não tocar nas vísceras, NEM TENTAR INTRODUZI-LAS de novo na cavidade abdominal; • (sem suspeita de TVM associado) Posicionar a vítima: em decúbito dorsal com o tronco ligeiramente elevado e os joelhos fletidos (ajuda a controlar o aumento da pressão na cavidade abdominal que provocaria maior evisceração de conteúdo abdominal). A evisceração, na ausência de hemorragia importante a nível da ferida na parede abdominal ou das vísceras exteriorizadas, por si só não coloca a vida da vítima imediatamente em risco. Assim, na maior parte das vezes, a abordagem desta situação pode aguardar pela conclusão do Exame Primário, cujo objetivo é identificar e tratar lesões que colocam em risco a vida da vítima. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 40 TRAUMA NA GRÁVIDA OBJETIVOS Os formandos deverão ser capazes de identificar: • Descrever os tipos de mecanismos de lesões mais frequentes na grávida vítima de trauma; • Descrever o objetivo da reanimação cardiorrespiratória em vítima de trauma grávida; • Descrever a importância de se proceder ao exame da vítima de trauma, cumprindo os passos ABCDE, AVDS e caracterização dos sinais vitais; • Sistematizar o exame secundário: CHAMU e observação sistematizada. Trauma na grávida 41 • O liquído amniotico desempenha um papel de notas: proteção importante já que funciona como um amortecedor, absorvendo energia cinética resultante do trauma, protegendo desta forma o feto; • O feto é pequeno e por isso está muito susceptível ao trauma multissistémico, já que o trauma abdominal na grávida pode causar lesões extensas (em diversos sistemas) no feto. Para além disso, a parede muscular do útero torna-se mais fina, com o decorrer da gravidez; • Os órgãos da cavidade abdominal da mãe encontram-se mais protegidos, dado o aumento do volume uterino, o que contribui para a diminuição de ocorrência de lesões viscerais. Figura 35 Lesão fechada • O líquido amniótico atua como protetor do feto em A grávida à medida que aumenta a idade gestacional caso de impacto; (tempo da gravidez) encontra-se cada vez mais • A lesão fetal, ocorre habitualmente por embate vulnerável a traumatismos. violento do feto contra uma superfície por As causas mais frequentes de trauma são as quedas. traumatismo fechado; A evolução da gravidez (crescimento do feto) faz com • Na grávida é extremamente importante a forma como que o centro de gravidade da grávida se altere. O é colocado o cinto: segmento abdominal (sobre as traumatismo grave mais frequentemente, motivado por cristas ilíacas) e segmento superior (sobre o tórax): queda, é o TCE. No entanto, também podem ocorrer O cinto de segurança atua como agente protetor traumatismos abdominais, torácicos, osteoarticulares para a grávida, no entanto, pode provocar e vertebro-medulares. traumatismos no feto em caso de embate. Em Tal como em qualquer vítima de trauma, é de primordial embates mais violentos pode mesmo ocorrer importância perceber a sequência de acontecimentos rotura uterina; que conduziram ao trauma para se poder antecipar as O uso de cintos de segurança verticais com possíveis lesões a despistar. A grávida pode apresentar proteção dos ombros provoca menos lesões fetais lesões visíveis ou lesões internas, quer em si própria, em caso de acidente já que a energia cinética é quer no feto. Neste caso suspeitar de lesões ocultas distribuída por uma área corporal, minimizando é essencial. assim o risco de lesões graves. Na avaliação da grávida, deve ter sempre presente que existem duas vidas (mãe e feto) em jogo e como tal deve-se partir do princípio que ambos poderão encontrar-se em risco de vida. Por este motivo, GRAVIDADE DAS LESÕES mesmo que a grávida se encontre em paragem A gravidade das lesões condiciona a probabilidade cardiorrespiratória, as manobras de reanimação devem de sobrevivência da mãe e feto. ser mantidas até chegar à unidade de saúde já que O aparecimento de choque numa grávida indica mantendo a circulação e oxigenação do corpo materno, lesões graves o que aumenta as probabilidades de poder-se-á assegurar a viabilidade do feto, que será morte da grávida e do feto. Mesmo que a grávida não retirado através de cesariana emergente. apresente lesões significativas, a vigilância rigorosa Na grávida as necessidades de oxigénio encontram-se deve ser mantida já que existe grande probabilidade aumentadas (distribuído pela mãe e pelo feto). Se em de hemorragia na mãe e/ou feto e/ou comprometimento todas as vítimas de trauma a administração de oxigénio da irrigação sanguínea do feto através da placenta. constitui uma medida importante, na grávida adquire A grávida tem um aumento do volume de sangue maior relevo dada a necessidade de se aumentar a circulante para satisfazer as necessidades do feto. oxigenação da mãe e consequentemente a do feto. Em situações de choque hipovolémico na grávida, o útero é tratado como uma estrutura secundária, isto significa que há uma diminuição drástica da perfusão do feto, antes da grávida evidenciar sinais e sintomas MECANISMOS DE LESÃO de choque hipovolémico. • Lesão penetrante; As lesões fetais ocorrem mais frequentemente no • Lesão fechada. último trimestre da gravidez. As mais frequentes são fraturas do crânio e hemorragia subaracnoídea. Lesão penetrante Como regra geral, o melhor método para tratar o • Com a proeminência abdominal resultante do feto é cuidar bem da mãe dado que ele se encontra desenvolvimento do feto após o 1º trimestre (mais totalmente dependente do sistema cardiovascular de 12 semanas), o útero deixa de estar protegido da mãe. Todas as grávidas traumatizadas devem ser pela bacia e mais exposto a trauma direto; levadas para um hospital com serviço de obstetrícia. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 42 notas: Consoante o tempo de gestação, assim as lesões de determinados órgãos ou sistemas são mais frequentes. Assim temos mais frequentemente situações de aborto Em caso de PCR, está formalmente espontâneo no 1º trimestre de gravidez enquanto a indicado a manutenção de manobras de rotura uterina e o descolamento de placenta são mais reanimação até à unidade de saúde. Neste frequentes no 3º trimestre de gravidez. caso deve-se pedir ao CODU para prevenir o serviço de Obstetrícia do hospital para a necessidade da cesariana emergente (mãe em PCR) de modo a tentar salvar o feto. ATUAÇÃO • Intervir sempre em função de AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: A Permeabilizar a via aérea com controlo da coluna cervical B Ventilação e Oxigenação C Assegurar a circulação com controlo da hemorragia D Disfunção neurológica E Exposição com controlo da temperatura • Abordar a vítima, imobilizando a cabeça desta em posição neutra e assumindo sempre a possibilidade de coexistir um TVM; • Administrar oxigénio: Garantir oximetria ≥ 97%; 10 L/min; • Se a vítima apresentar compromisso ventilatório (frequência respiratória inferior a 8 ou superior a 35) iniciar ventilação assistida, com insuflador manual, 10 a 12 ciclos por minuto (para melhorar a quantidade de ar disponível para as trocas gasosas); • Avaliar, caracterizar e registar os Sinais Vitais; • Despistar sinais de choque; • Recolher o máximo de informação possível recorrendo à nomenclatura CHAMU. Também é importante recolher informação sobre a gravidez atual e anteriores; • Efetuar a observação sistematizada de modo a detetar eventuais lesões associadas; • Não dar nada a beber; • Manter a temperatura corporal; • Identificar e controlar hemorragias; • Se for necessário proceder à extração da vítima de dentro de um veículo utilizar o colete de extração tendo o cuidado de o adaptar às características da vítima (volume abdominal e torácico); • Imobilizar em maca de Vácuo ou em alternativa, em plano rígido com imobilizadores laterais de cabeça; • Se imobilizada em plano: empurrar manualmente o útero para a esquerda, ou lateralizar o plano duro (cerca de 30°) para a esquerda: de modo a reduzir a compressão da veia cava e a manter ou melhorar a perfusão placentária; • Passagem de dados ao CODU; • Eventual pedido de apoio diferenciado; • Transportar à unidade de saúde com serviço de Obstetrícia mantendo uma vigilância apertada do estado de consciência e dos sinais vitais. Trauma na grávida 43 MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 44 TRAUMA EM PEDIATRIA OBJETIVOS Os formandos deverão ser capazes de identificar: • Enumerar os tipos de lesões mais frequentes na criança vítima de trauma; • Descrever as particularidades da criança quando sujeita a trauma; • Descrever a importância da identificação do mecanismo do trauma e a sequência dos acontecimentos, na abordagem da criança vítima de trauma; • Descrever a importância da oxigenação na criança vítima de trauma; • Descrever o conceito de choque tardio na criança vítima de trauma; • Descrever os passos do exame da vítima, utilizando a nomenclatura ABCDE, AVDS e caracterização dos sinais vitais; • Descrever o exame secundário: CHAMU e observação sistematizada da criança vítima de trauma; • Descrever os aspetos particulares relacionados com a imobilização de vítimas pediátricas. Trauma em Pediatria 45 O principal objetivo da atuação pré-hospitalar é notas: a manutenção da oxigenação, pelo que deve ser administrado O2 sem demora ao débito de 15 litros/min através de máscara facial (garantir oximetria ≥ 95%). Não poderemos esquecer as alterações anatómicas da criança, nomeadamente uma via aérea mais curta, uma cabeça grande em relação ao resto do corpo e uma língua proporcionalmente maior, entre outros que dificultam a permeabilização da via aérea e consequentemente a oxigenação. A atuação inicial é semelhante à efetuada nos adultos cumprindo-se os passos ABCDE. ABCDE em Pediatria Figura 36: “O Estrelinha” (INEM®) A criança vítima de doença ou trauma, constitui no A – Permeabilizar a via aérea com ambiente pré-hospitalar um desafio à destreza e proteção cervical aplicação de conhecimentos de todos os intervenientes Nas crianças muito pequenas não se pode efetuar uma no socorro. Não se trata de um adulto de menores extensão da cabeça acentuada para permeabilizar dimensões, mas sim de um tipo de doente com a via aérea, dado que a estrutura das vias aéreas características especiais, decorrentes do seu processo superiores da criança é mais mole e portanto, ao efetuar de desenvolvimento e maturação. uma extensão exagerada, em vez de permeabilizar vai causar obstrução (por colapso da via aérea). Na A identificação do mecanismo de lesão no trauma criança vítima de trauma optar sempre pela subluxação envolvendo vítimas pediátricas é fundamental, já que da mandíbula como técnica de permeabilização da estas vítimas podem não ter capacidade para transmitir via aérea. os dados necessários para o despiste de lesões (ex. Deve ter sempre presente a possibilidade de lesão ocultas). Também a ansiedade e o medo poderão cervical. Devem ser executados os procedimentos induzir em erro a equipa de socorro, pois a criança corretos de estabilização e imobilização da coluna por se encontrar assustada pode reagir com choro e devendo o exame ser feito por pelo menos duas gritos face ao toque em qualquer região do seu corpo, pessoas no qual uma se ocupa da proteção cervical. podendo este facto não traduzir lesões nesses locais. B – Ventilação e Oxigenação Os familiares são para a criança o seu suporte, a sua A manutenção da oxigenação é um aspeto fundamental proteção, pelo que é natural que esta se encontre na abordagem da criança vítima de trauma pelo que se apreensiva relativamente ao estado dos mesmos, deve administrar oxigénio, e se necessário, proceder a após o acidente. O agente de socorro deverá ter ventilação artificial com insuflador manual ou máscara sempre isso em conta, prestando-lhe informações de bolso. É fundamental utilizar equipamento do simples e verdadeiras evitando no entanto, as notícias tamanho adequado. desagradáveis, como a morte de um familiar. Quando questionado acerca de alguém que faleceu, não se C – Assegurar a circulação com controlo deverá mentir mas responder apenas que não se de hemorragias sabe o estado dessa vítima. Sempre que existam Tal como no adulto deve-se verificar a existência de cadáveres junto da criança, dever-se-á atuar, tanto pulso periférico e se ausente, pesquisar pulso central quanto possível, de forma a que esta não se aperceba e sinais relativos à presença de circulação como a boa desse facto. coloração e temperatura das extremidades. Nos lactentes deve-se palpar o pulso braquial, enquanto Uma criança vítima de trauma não é capaz de nas crianças com mais de 1 ano de idade, deve-se compreender o ocorrido e lidar com o “stress” num palpar o pulso carotídeo/radial. ambiente estranho, esta situação poderá originar um O controlo de hemorragias processa-se do mesmo comportamento regressivo ou até mesmo agressivo. modo que no adulto, devendo ter presente que, como a criança possui menos sangue em termos proporcionais, A equipa deve estar preparada para este facto então uma hemorragia menor poderá levar ao choque estabelecendo um contacto calmo e confortante, hipovolémico. aceitando a atitude da criança e intervindo junto desta de forma a evitar sequelas psicológicas ou de forma a minorar o sofrimento. Sempre que o estado da criança o permita, esta deve ser acompanhada por alguém da sua confiança durante o transporte. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 46 notas: D – Disfunção neurológica Tal como no adulto, deve-se avaliar a criança do ponto TRAUMATISMOS de vista neurológico recorrendo: CRÂNIO-ENCEFÁLICOS • Nomenclatura AVDS: A – Alerta. em PEDIATRIA É vulgar que as crianças, devido à atividade motora V – Responde à voz. crescente, se magoem com frequência. Por vezes D – Responde à estimulação dolorosa. esses acidentes não têm grande gravidade, é comum S – Não responde. "partirem a cabeça" como vulgarmente se diz, o que • Observação das pupilas, sua simetria e reatividade não significa que ocorra fratura de crânio, mas apenas à luz; lesão da pele do couro cabeludo. No entanto, este • Lateralização da resposta motora. tipo de situações nunca devem ser descuradas. Deve proceder-se ao despiste de sinais e sintomas de TCE E – E x posição com controlo de (iguais aos apresentados para os adultos). temperatura A sobrevivência das crianças com TCE relaciona-se Tal como no adulto, o exame correto da vítima pediátrica mais com os fatores associados (hipotensão, hipóxia, exige que esta seja exposta de modo a permitir a hipovolémia, convulsões) do que com o traumatismo detecção de todas as possíveis lesões. crânio-encefálico propriamente dito - raros são os TCE A manutenção da temperatura é um aspeto fundamental que levam à morte diretamente e por si só. na criança (superfície corporal maior em relação O coma por TCE, em crianças com idade inferior aos à massa corporal), que a torna mais susceptível 3 anos, constitui um sinal de gravidade pelo que, a a alterações de temperatura, nomeadamente à criança, deve ser rapidamente encaminhada a uma Hipotermia (isto torna-se mais importante quanto unidade hospitalar com a valência de Neurocirurgia. mais pequena for a criança). Dever-se-á também proceder à avaliação e caracterização dos sinais vitais tendo em atenção Atuação no TCE os valores considerados normais consoante a idade Procedimentos idênticos aos apresentado para da criança. os adultos. A observação sistematizada também obedece à mesma sequência que no adulto, exigindo no entanto maior cuidado e perspicácia de forma a detetar lesões TRAUMATISMOS ocultas, já que a criança pode chorar e gritar sem que isso traduza a presença de potencial lesão oculta. VÉRTEBRO-MEDULARES Por outro lado, a apatia, a postura rígida e o silêncio em PEDIATRIA exagerado poderão significar a presença potencial de Existem diferenças anatómicas relativamente aos lesões graves na vítima pediátrica. adultos, que adquirem importância no contexto de A recolha de informação processa-se tal como no TVM. São elas: adulto recorrendo à nomenclatura CHAMU. • A maior flexibilidade das estruturas ligamentares e capsulares; • Os corpos vertebrais encontram-se deslocados para a frente e exacerbam esta posição em situações de CHOQUE em PEDIATRIA flexão; A criança possui uma grande reserva fisiológica. Sinais • Estas características aumentam a absorção de de choque só aparecem tardiamente ou seja após uma energia e reduzem o risco de traumatismo. perda sanguínea significativa (>30 %). Muitas vezes o primeiro sinal detetado é a taquicardia e a palidez das mucosas. A taquicardia é muitas vezes Atuação no TVM associada à ansiedade da criança o que pode induzir em erro a equipa de socorro. Procedimentos idênticos aos apresentados para os Os sinais e sintomas evidentes de choque só aparecem adultos, no entanto existem alguns princípios a reter: numa fase avançada pelo que, na presença de • Usar colar cervical e imobilizadores laterais de traumatismos graves, deve partir do pressuposto que cabeça; a criança está em choque apesar de não apresentar • Usar apenas o velcro frontal (a utilização do ainda os sinais e sintomas que lhe são característicos. velcro sobre o mento pode provocar pressão sobre as partes moles e condicionar obstrução da via aérea); • É necessário o acolchoamento de toda a região posterior desde a cintura escapular até aos pés, para evitar a flexão; • Transportar de preferência em maca de vácuo (com plano duro por baixo) ou em alternativa em plano rígido com imobilizadores laterais de cabeça; • Considerar pedido de apoio diferenciado (CODU). Trauma em Pediatria 47 TRAUMATISMOS notas: TORÁCICOS E ABDOMINAIS Finalmente convém não esquecer que a criança traumatizada sente dor e que esta As causas mais frequentes de traumatismo torácico e é causa de agitação a qual pode interferir abdominal são os traumatismos fechados. com a avaliação neurológica (D). Nas vítimas pediátricas pode ocorrer lesão torácica A dor é “consumidora” de oxigénio o qual (contusão pulmonar) sem que exteriormente esteja é bastante necessário na presença de presente qualquer sinal. um traumatismo grave. Assim, deve-se Nas presença/suspeita de fratura de costelas as lesões administrar oxigénio logo que possível. internas (órgãos intratorácicos) deverão ser graves (é Tendo por base estes factos torna-se necessária uma grande violência para causar uma necessário assegurar a presença, se lesão deste tipo numa criança, pois a grelha costal possível, de um médico no local (passagem é mais flexível que no adulto, logo absorvem menos de dados ao CODU), nomeadamente nos energia, pelo que os órgãos subjacentes sofrem mais). traumatismos graves ou bastante dolorosos Os traumatismos abdominais isolados são raros. A para que se possa analgesiar a criança e presença potencial de traumatismo crânio-encefálico assim proporcionar um transporte mais associado é uma constante nestas situações. calmo e confortável. Se viável, permitir o acompanhamento de familiar próximo o Atuação no trauma tóraco- que irá promover a sensação de segurança. abdominal Deste modo, obter-se-á uma maior • Procedimentos idênticos aos apresentados para colaboração da criança, antes, durante e os adultos; após o transporte. • Considerar existência de choque hipovolémico em todas as crianças com este tipo de traumatismo; • As feridas abertas devem ser apenas cobertas com compressas esterilizadas. TRAUMATISMOS DAS EXTREMIDADES Atuação no trauma das extremidades • De acordo com procedimentos apresentados para os adultos; • Considerar existência de choque hipovolémico em todas as crianças com este tipo de traumatismo; • É mandatário assumir uma criança destas como sendo um politraumatizado e suspeitar de outras lesões. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 48 HEMORRAGIAS OBJETIVOS Os formandos deverão ser capazes de identificar: • Descrever a importância da determinação de outras lesões associadas; • Descrever os tipos hemorragias; • Descrever os cuidados a ter perante uma hemorragia externa; • Descrever os métodos de controlo de uma hemorragia externa; • Descrever a importância da avaliação frequente dos Sinais Vitais no contexto de lesão vascular; • Descrever a importância de hemorragia interna oculta no contexto de lesão vascular; • Descrever os passos do exame da vítima, ABCDE, AVDS e caracterização dos sinais vitais. Hemorragias 49 Sempre que o sangue sai do espaço vascular estamos perante uma hemorragia. MANIFESTAÇÕES notas: As hemorragias sendo uma emergência necessitam DAS HEMORRAGIAS de um socorro rápido e imediato. É imperioso que a equipa de socorro atue de forma rápida e eficaz. • As hemorragias externas podem ser observadas e A perda de grande quantidade de sangue é uma são facilmente reconhecidas. situação perigosa que pode rapidamente causar a • As hemorragias internas são de difícil reconhecimento morte. e identificação. É necessário pensar na hipótese e Regra geral a abordagem na avaliação e tratamento despistar a situação pelos sinais e sintomas indiretos. segue a sequência ABCDE. Um adulto com 75 Kg de peso tem cerca de 5,5 litros As hemorragias internas podem ocorrer, de sangue. A perda de 1 litro de sangue no adulto, numa vítima de trauma sempre que: de 0,5 litro na criança ou de 25 a 30 mL num recém- • O mecanismo da lesão possa provocar um impacto nascido pode levar rapidamente ao choque. forte ao nível do abdómen provocando lesões A gravidade da hemorragia depende de vários fatores, no fígado e/ou no baço. O trauma da base do como o tipo de vaso atingido (artéria, veia, capilar), da tórax esquerdo pode indicar fratura de baço, com sua localização e do seu calibre. O corte do principal hemorragia intra-abdominal o que constitui uma vaso sanguíneo do pescoço, braço ou coxa pode emergência cirúrgica; causar uma hemorragia tão abundante que a morte • Ocorram lesões torácicas, com suspeita de fratura pode surgir dentro dos primeiros 3 a 10 minutos iniciais de costelas; após a lesão. • Ocorra queda de altura 2 a 3 vezes superior à altura da vítima; • Ocorram feridas penetrantes provocadas por armas de fogo ou por armas brancas (ex. facas, navalhas); CLASSIFICAÇÃO • Esteja perante politraumatizados graves com DAS HEMORRAGIAS suspeita de fraturas; • As hemorragias internas podem ainda acontecer em relativamente À situação de doença como é o caso de uma úlcera ORIGEM no estômago. Neste caso existem habitualmente sinais como hematemeses ou melenas. • HEMORRAGIAS ARTERIAIS O sangue é vermelho vivo e sai em jato, em Sinais e Sintomas gerais das hemorragias: simultâneo com cada contração do coração. É uma • Saída evidente de sangue (hemorragias externas); hemorragia muito abundante e de difícil controlo. • Ventilação rápida, superficial; • Pulso rápido e fraco/fino; • HEMORRAGIAS VENOSA • Hipotensão (sinal tardio, pois inicialmente a pressão O sangue é vermelho escuro e sai de uma forma arterial é normal); regular e mais ou menos constante. • Pele pálida e suada; Não obstante não ser tão grave como a arterial, • Hipotermia; a hemorragia venosa poderá ser fatal se não for • Mal-estar geral ou enfraquecimento; detetada. De um modo geral, estas hemorragias • A vítima refere sede; são mais fáceis de controlar. • Vómitos de sangue; • Dejecções de sangue; • HEMORRAGIAS CAPILARES • Sensação de “zumbidos” nos ouvidos; Têm uma cor intermédia (entre o vermelho vivo • Ansiedade e agitação; e o vermelho escuro) e o sangue sai lentamente, • Inconsciência. devido à rotura dos minúsculos vasos capilares de uma ferida. Estas hemorragias são de fácil controlo, É importante perceber que não se deve esperar pelos podendo parar espontaneamente. sinais e sintomas descritos, que muitas vezes são tardios. Perante a dúvida, presumir lesão e hemorragia, passar dados ao CODU (solicitar apoio diferenciado) e iniciar o transporte de acordo com as indicações do CODU. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 50 notas: CONTROLO DE Método de 2ª linha: Garrote O garrote deve ser utilizado em situações, em que HEMORRAGIA EXTERNA a compressão manual direta efetuada com pressão adequada no local não se mostre eficaz, em especial Em todas as emergências que envolvam hemorragias nos casos de esfacelos e/ou amputação com devem ser tomadas medidas decisivas e rápidas. hemorragia grave. Métodos para controlar hemorragias: Para o aplicar, deve retirar a roupa do membro 1. Pressão direta (no local da hemorragia); amputado não esquecendo que, uma vez aplicado, 2. Garrote (tratamento de 2ª linha: se pressão direta não deve ser aliviado. não funciona garrotar); Por segurança deverá sempre deixar o membro 3. Métodos de 3ª linha (caso os anteriores não garrotado bem à vista e marcar a hora da realização estiverem a resolver a situação): do garrote. Elevação do membro (contraindicado se trauma O garrote preferencialmente não deve ser elástico e associado); deve ser sempre largo. Pressão indireta (compressão à distância). Método de 3ª linha: Elevação do membro Método de 1ª linha: Pressão direta Nas feridas ou lesões de um membro, deve aplicar uma Também designada por compressão manual direta. compressa sob pressão e elevar o membro, caso não É o método escolhido para controlo da maioria das haja fratura. A força da gravidade contraria a corrente hemorragias externas - cerca de 90%. sanguínea, a manutenção do membro elevado auxiliará A pressão direta não poderá ser utilizada quando: o controlo da hemorragia. • A hemorragia está localizada sobre uma fratura; • No local da hemorragia existirem objetos empalados. Método de 3ª linha: Compressão indireta Como proceder à compressão manual direta: ou digital à distância • Comprimir com uma compressa esterilizada; Consiste em comprimir uma artéria contra um músculo • Nunca retirar as primeiras compressas, se ou um osso, entre o local da hemorragia e o coração. necessário, colocar outras por cima desta; A pressão exercida nas artérias contra um músculo ou • Logo que a hemorragia aparente estar controlada, um osso, na raiz dos membros, levará ao controlo de efetuar um penso compressivo sobre a ferida: hemorragias nos territórios irrigados pela artéria em Manter as compressas a exercer alguma pressão causa, uma vez que impede a progressão da corrente sobre a ferida, utilizando uma ligadura. A ligadura sanguínea para além do local da compressão. Os deverá ser aplicada com cuidado para manter as locais mais frequentes de compressão são a nível compressas sobre a ferida, exercendo alguma da artéria umeral (face interna do braço) ou artéria pressão, mas não de tal modo que o membro femoral (ao nível da virilha). seja garrotado; Recordamos que este método é usado essencialmente Nunca tapar o local do penso de uma hemorragia, em situações em que haja um objeto estranho empalado durante o transporte. É fundamental que se ou suspeita de fratura no local. possa observar a evolução da mesma para se Será portanto, um método alternativo à compressão poder atuar caso se verifiquem novas perdas direta, quando esta não puder ser efetuada. sanguíneas. Figura 8: Colocação de garrote nos membros Figura 7: compressão manual direta Figura 9: Elevação de um membro (à esquerda); Figura 7: compressão manual direta Compressão indireta (à direita) Hemorragias 51 HEMORRAGIA INTERNA notas: Estas hemorragias só podem ser controladas Habitualmente a suspeita de hemorragia interna baseia- através de cirurgia, no entanto dever-se-ão se no conhecimento do mecanismo do trauma e nos iniciar no local alguns cuidados: achados encontrados no exame da vítima. • Aplicar frio na área suspeita, e imobilizar Não esquecer que as hemorragias internas podem ou a zona. A imobilização poderá diminuir não apresentar sinais externos de saída de sangue, o processo hemorrágico, mas o frio em isto é, umas poderão evidenciar-se por haver saída de excesso poderá provocar lesões graves sangue pelos orifícios naturais, (nariz, boca, ouvidos, da pele; ânus, vagina, uretra) não obstante terem a sua origem • A aplicação de frio nunca deve atrasar o fora do alcance dos nossos olhos. transporte da vítima para uma unidade de saúde. ATUAÇÃO PERANTE HEMORRAGIAS Atuação nA HEMORRAGIA • Intervir sempre em função de AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: A Permeabilizar a via aérea com controlo da coluna cervical B Ventilação e Oxigenação C Assegurar a circulação com controlo da hemorragia D Disfunção neurológica E Exposição com controlo da temperatura • Abordar a vítima, imobilizando a cabeça desta em posição neutra e assumindo sempre a possibilidade de coexistir um TVM; • Administrar oxigénio: Garantir oximetria ≥ 95% (se grávida ≥ 97% ; se DPOC entre 88-92%); Choque e Hemorragias graves: 10 L/min; Outras hemorragias: 3L/min; • Se a vítima apresentar compromisso ventilatorio (frequência respiratória inferior a 8 ou superior a 35) iniciar ventilação assistida, com insuflador manual, 10 a 12 ciclos por minuto (para melhorar a quantidade de ar disponível para as trocas gasosas); • Identificar e controlar a hemorragia externa, pela seguinte ordem de atuação: 1. Pressão direta; 2. Garrote; 3. Elevação do membro; 4. Compressão indireta; • Avaliar, caracterizar e registar os Sinais Vitais; • Despistar sinais de choque; • Suspeitar de eventual hemorragia oculta; • Recolher o máximo de informação sobre o mecanismo do trauma e sobre a vítima recorrendo à nomenclatura CHAMU; • Efetuar a observação sistematizada de modo a detetar eventuais lesões associadas; • Não dar nada a beber; • Manter a temperatura corporal; • Transportar para a unidade de saúde adequada mantendo vigilância apertada dos sinais vitais; • Passagem de dados ao CODU; • Eventual pedido de apoio diferenciado (CODU). MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 52 TRAUMA DAS EXTREMIDADES E TECIDOS MOLES OBJETIVOS Os formandos deverão ser capazes de identificar: • Descrever os tipos de feridas; • Descrever a técnica e os princípios da abordagem das feridas; • Enumerar os locais mais frequentes de traumatismos dos tecidos moles; • Descrever a atuação específica para traumatismo de tecidos moles consoante a sua localização; • Enumerar os principais tipos de fraturas; • Descrever os sinais e sintomas de fraturas Trauma das extremidades e tecidos moles 53 Os traumatismos das extremidades e dos tecidos moles Equimoses notas: são frequentes nos traumatizados. As lesões podem Lesão de pequenos vasos da pele que não causam variar entre pequenas escoriações sem gravidade e grande acumulação de sangue nos tecidos, lesões que ameaçam a vida do traumatizado. habitualmente designadas por nódoas negras. Por tecidos moles entendem-se os tecidos que suportam, rodeiam ou ligam estruturas ou órgãos e Hematomas que incluem os músculos, tecidos fibrosos (tendões, Quando há lesão de vasos sanguíneos de maior ligamentos e aponevroses), tecidos gordos, vasos e calibre com acumulação de quantidades de sangue tecido sinovial. que podem ser significativas. Normalmente, a nível A ameaça mais imediata para a vida da vítima com dos tecidos moles, é perceptível o volume provocado lesões das extremidades e dos tecidos moles resulta, pelo hematoma (“inchaço”). geralmente, de perdas sanguíneas. Assim, durante o Exame Primário, a identificação dos traumatismos que causam hemorragias importantes e o controlo destas Atuação geral nos trauma fechado são prioritários. As lesões que não comprometem a vida da vítima deverão ser abordadas durante o Na presença de hematomas ou equimoses deve Exame Secundário. Eventualmente, algumas destas fazer aplicações frias sobre o local, para diminuir o edema, a hemorragia e a dor. Os hematomas lesões pouco importantes apenas serão identificadas encontram-se muitas vezes associados a fraturas, após a exposição. pelo que ambas as situações beneficiam da imobilização da área afetada. Esta imobilização As principais lesões das extremidades e dos tecidos evita o agravamento do hematoma e estabiliza moles são: a fratura, reduzindo as lesões provocadas pelos • Equimoses e Hematomas; topos ósseos e a dor. • Escoriações; • Feridas; Escoriações, • Queimaduras (ver capítulo “Queimaduras”); São lesões superficiais geralmente conhecidas por • Fraturas; “arranhões“ ou “esfoladelas”. Resultam normalmente • Lesões articulares (lesões ligamentares, luxações/ do atrito da pele contra superfícies rugosas. sub-luxações e fraturas articulares); As escoriações são lesões que sangram pouco mas • Esfacelos; extremamente dolorosas e, geralmente, são lesões • Amputações. conspurcadas. Feridas incisas As lesões fechadas são normalmente As feridas incisas são as soluções de continuidade provocadas por traumatismos das quais da pele, regulares, que podem ou não envolver os resultam lesões das camadas de tecido por tecidos adjacentes e são habitualmente conhecidas debaixo da pele sem rotura da superfície por “golpes” ou “cortes”. Normalmente são provocados da pele ou das mucosas do corpo. As por objetos cortantes. Apresentam os bordos regulares lesões provocadas por traumatismos que, quando unidos, encerram perfeitamente a ferida. fechados resultam em edema e podem ser acompanhadas por rotura de vasos Feridas contusas sanguíneos, originando hemorragias São também soluções de continuidade da pele mas, internas que se traduzem por: Equimoses ao contrário das feridas incisas, são irregulares. e Hematomas. Geralmente são provocadas por objetos rombos. São feridas em que os bordos se apresentam irregulares implicando normalmente perda de tecido. Este é o principal motivo porque não se consegue um encerramento completo da ferida. Feridas perfurantes São lesões produzidas por instrumentos que atuam em profundidade, dissociando um ou mais planos de tecidos - agulhas, estiletes, picador de gelo, pregos, paus aguçados, esquírolas, balas, entre outros Os instrumentos perfurantes, lesam os tecidos mediante dois processos: • Num primeiro momento provocam o deslocamento lateral das fibras que os constituem; • Num segundo momento, secciona-os. Se o instrumento perfurante tem a superfície lisa e um diâmetro muito reduzido, como é o caso das agulhas, as fibras retomam a posição inicial, devido à sua própria MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 54 notas: elasticidade, fazendo desaparecer o orifício de entrada Amputações e o trajeto, quase na sua totalidade. Nas amputações ocorre secção (por cor te, Nos ferimentos por arma de fogo deve procurar sempre arrancamento ou outro tipo de traumatismo) de um um orifício de saída do projétil, normalmente maior membro ou de um segmento de um membro. As que o orifício de entrada. amputações podem provocar hemorragias muito Neste tipo de traumatismos, podem existir fraturas importantes e levar à perda irreversível da parte e lesões dos órgãos vitais que se encontravam no amputada. trajeto do projétil. Não esquecer que o projétil pode A parte amputada deve acompanhar sempre a vítima ser desviado por uma estrutura óssea, podendo haver ao hospital. Deve ser mantida seca, dentro de um saco lesões nas mais variadas localizações, por vezes de plástico fechado, que deve ser colocado dentro de afastadas do local de entrada do projétil. outro e envolto em gelo. Deve seguir para o hospital Não esquecer ainda a possibilidade de a vítima ter fora da vista da vítima. sido atingida por mais que um projétil. Figura 11 Esfacelos Figura 10: Ferida perfurante São lesões graves dos tecidos moles em que existe Feridas inciso-perfurantes perda de substância. Resultam habitualmente do Estas feridas caracterizam-se, por reunirem esmagamento dos membros e, frequentemente, simultaneamente, as particularidades das feridas coexistem lesões de todas as estruturas na zona cortantes e das feridas perfurantes. atingida (cutâneas, músculo - esqueléticas e Um instrumento corto-perfurante é habitualmente neurovasculares). provido de ponta de um ou mais gumes. É o caso de Dependendo da sua extensão e das zonas atingidas, os algumas facas de cozinha, dos punhais e das espadas. esfacelos podem condicionar hemorragias importantes, Tal como nos ferimentos perfurantes, há que distinguir de difícil controlo. Nas situações mais graves podem o orifício de entrada, o canal de penetração e, por colocar a vida da vítima em risco e levar à amputação vezes o orifício de saída. do segmento afetado. Geralmente, deixam sequelas significativas. Eviscerações Perante qualquer esfacelo, a prioridade é o controlo Resultam da lesão da parede abdominal, com da hemorragia. Devem, ainda, ser feitos todos os exteriorização das ansas intestinais ou de outras esforços para prevenir infecções. estruturas intra-abdominais. Esta situação, mesmo que não coloque a vítima em risco de vida imediato (a Amputações traumáticas são lesões graves que, lesão da parede pode ser pequena e sangrar pouco) frequentemente, condicionam a perda definitiva do é sempre grave pelas complicações infecciosas que segmento amputado. Além disso, dependendo do normalmente acarreta. Assim, a abordagem deste nível da amputação, podem condicionar hemorragias tipo de traumatismos e a manipulação das vísceras difíceis de controlar que podem colocar a vida da exteriorizadas devem ser feitas com todo o cuidado. vítima em risco. Para além das feridas, por vezes, os OBJETOS que as Perante qualquer amputação, a prioridade é o controlo causam ficam EMPALADOS. Se um objeto, se encontra da hemorragia. Com a hemorragia controlada, devem empalado, independentemente da sua localização, ser feitos todos os esforços para prevenir infecções e nunca o tente retirar. Deve sempre imobilizá-lo. Para para preservar o segmento amputado, na perspetiva proceder à imobilização do objeto, pode utilizar um de poder ser tentada a sua reimplantação. copo de papel ou plástico com um orifício no fundo, ou mesmo 2 rolos de ligaduras ou compressas. Fraturas (ou suspeita de fratura) A fratura é toda e qualquer alteração da continuidade de um osso. Habitualmente são resultado de um traumatismo direto, mas podem igualmente surgir na sequência de um traumatismo indireto. As fraturas dos membros embora de um modo geral não coloquem em perigo a vida de uma vítima, podem quando abordadas de forma incorreta condicionar aumento da morbilidade e do tempo de internamento. Figura 12 Trauma das extremidades e tecidos moles 55 A abordagem pré-hospitalar das fraturas consiste na notas: imobilização adequada, a melhor ferramenta para Abordagem geral nas fraturas ajudar a controlar a hemorragia e a dor. Consultar manual de TEIVT. As fraturas podem classificar-se em: • Identificar e controlar hemorragias associadas; • Expostas: aquelas em que o foco de fratura comunica • Efetuar uma estimativa aproximada das perdas diretamente com o exterior; de sanguíneas associadas às fraturas fechadas: • Complicadas de ferida: Fraturas em que, Úmero: 0,5 a 1 L; concomitantemente, exista uma ferida da pele, Ossos da perna: 0,5 a 1 L; Fémur: 1 a 2,5 L; mas em que os restantes tegumentos, estando Bacia: até 5 L; íntegros, não permitam a comunicação do foco de • Imobilizar membro com fratura(s): fratura com o exterior; Na sequência: 1º traccionar, 2º alinhar e 3º • Fechadas: aquelas em que não ocorre solução de imobilizar (se fratura exposta lavar ferida continuidade da pele. abundantemente com soro fisiológico antes de imobilizar fratura); Sinais e sintomas de fraturas: Se articulação, procurar imobilizar como se encontra; • Dor: diminui com a tração e imobilização da fratura • Durante o transporte: constituindo o sintoma mais fiel; Se viável elevar membro; • Impotência funcional: impossibilidade de efetuar Avaliar repetidamente a perfusão do membro o movimento habitual da porção da extremidade imobilizado. afetada, no entanto, por vezes é possível a mobilização do membro mas sempre de uma forma dolorosa e limitada; • Deformidade: resulta da angulação dos topos ósseos ou do encurtamento do membro; Ao entregar uma vítima de amputação no • Crepitação: sensação de mobilidade anormal que hospital, garantir que o membro amputado se pode ouvir e sentir, não devendo no entanto ser é entregue juntamente com esta. pesquisada já que é muito dolorosa e pode agravar as lesões; • Edema: surge quase sempre pois é a reação normal do organismo à agressão traumática; • Equimoses ou Hematomas: mais frequentes nos traumatismos diretos. Quando presentes na região perineal e escroto estão habitualmente associados a fraturas da bacia; • Exposição dos topos ósseos: associada a grande violência traumática já que a energia cinética necessária para provocar uma fratura com solução de continuidade da pele é bastante elevada. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 56 notas: Atuação perante feridas, esfacelos e amputações Na presença de uma ferida aberta existem duas preocupações fundamentais, o controlo da hemorragia e a prevenção da infecção: • O controlo da hemorragia é feito através dos métodos de controlo de hemorragias respeitando as suas indicações e contraindicações; • O controlo da infecção faz-se recorrendo a uma técnica limpa na abordagem à ferida e à sua proteção contra a entrada de microrganismos. Assim, na abordagem a uma vítima com ferida deve: Lavar as mãos previamente, utilizar sempre material esterilizado, respeitar os princípios de não contaminação durante o manuseio do material seguindo o princípio: limpeza, desinfecção e penso: LIMPEZA: a limpeza faz-se mediante a utilização de soro fisiológico com o qual se lava abundantemente a ferida de modo a remover o máximo de sujidade possível; DESINFECÇÃO: é conseguida pela aplicação de um desinfetante dos quais o mais comum é a iodopovidona. A aplicação de qualquer desinfetante deve ser antecedida pelo desperdício de uma pequena porção, para assim remover os microrganismos eventualmente alojados no gargalo do recipiente; PENSO: o penso é uma proteção estéril para cobrir uma ferida cujas funções são ajudar a controlar a hemorragia, proteger a ferida de mais traumatismos, evitar a entrada de microrganismos na ferida. Um penso não é mais que a aplicação sobre a ferida de compressas esterilizadas, podendo aquela que está em contacto direto com a ferida ser ou não embebida em desinfetante. Os pensos serão fixos no local por meio de adesivo ou ligaduras. • Intervir sempre em função de AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: A Permeabilizar a via aérea com controlo da coluna cervical B Ventilação e Oxigenação C Assegurar a circulação com controlo da hemorragia D Disfunção neurológica E Exposição com controlo da temperatura • Abordar a vítima, imobilizando a cabeça desta em posição neutra e assumindo sempre a possibilidade de coexistir um TVM; • Administrar oxigénio: Garantir oximetria ≥ 95% (se grávida ≥ 97% ; se DPOC entre 88-92%); Politraumatizado, Choque e Hemorragias graves: 10 L/min; outras hemorragias: 3 L/min; • Se a vítima apresentar compromisso ventilatorio (frequência respiratória inferior a 8 ou superior a 35) iniciar ventilação assistida, com insuflador manual, 10 a 12 ciclos por minuto (para melhorar a quantidade de ar disponível para as trocas gasosas); • Perante a existência de escoriações e feridas, avaliar a possibilidade de existência de outras lesões a nível das estruturas vizinhas e subjacentes: As escoriações, geralmente, apenas carecem de limpeza e proteção com compressas; No caso das feridas, remover corpos estranhos cuidadosamente (se não estiverem empalados), lavar com soro fisiológico de lavagem, cobrir com compressas e controlar eventuais hemorragias associadas através de compressão manual direta. Sem retirar a primeira compressa, efetuar penso compressivo; Perante uma ferida com perdas sanguíneas importantes, o controlo da hemorragia é prioritário; Trauma das extremidades e tecidos moles 57 notas: Atuação perante feridas, esfacelos e amputações (CONTINUAÇão) • Perante esfacelos: Identificar e controlar eventuais hemorragias associadas. Geralmente, as perdas sanguíneas resultantes de esfacelos são significativas e o seu controlo é prioritário; Em esfacelos extensos pode ser necessário garrotar o membro (se exequível); Lavar rapidamente o esfacelo, removendo a contaminação mais importante. Cobrir o esfacelo com numerosas compressas e fazer penso compressivo. Se este penso “repassar” rapidamente não o levantar, confirmar eficácia do garrote (se aplicado), colocar mais compressas e aplicar novamente ligadura compressiva; A limpeza prévia do esfacelo apenas deverá ser feita se a hemorragia não for importante e não atrasar o seu controlo; Se viável, elevar o membro; Avaliar repetidamente a perfusão do membro distalmente ao esfacelo; • No caso de objetos empalados deve: NUNCA deve tentar retirar o objeto mas apenas imobilizá-lo; Suporte o objeto envolvendo-o com o copo de papel ou com os rolos de ligaduras ou compressas. Se utilizar o copo, fixe-o com adesivos. Se utilizar os rolos de ligaduras ou compressas, fixe-os primeiro com ligaduras e posteriormente com adesivos; Independentemente do tipo de fixação que utilizar, o objeto tem que ficar sempre bem imobilizado de forma a não oscilar durante o transporte; Controlar a hemorragia. Este controlo NUNCA deve ser feito por compressão manual direta; • Perante uma Amputação, controlar rapidamente a hemorragia associada. As perdas sanguíneas resultantes de amputações traumáticas podem ser significativas e o seu controlo é prioritário: Colocar compressas no coto de amputação e efetuar compressão manual direta; A limpeza prévia do coto apenas deverá ser feita se a hemorragia não for importante e não atrasar o seu controlo; A utilização de garrote apenas deve ser feita em situações em que o acesso ao coto de amputação não é possível; Sem remover as primeiras compressas, cobrir o coto com numerosas compressas e fazer penso compressivo. Se este penso “repassar” rapidamente, não o levantar, colocar mais compressas e aplicar novamente ligadura compressiva; Cuidados com o membro amputado: - Recolher o membro amputado; - Lavar a ferida/esfacelo com SF ou água destilada, envolver o membro em compressas humedecidas com SF e colocá-lo dentro de um saco. Proteger cuidadosamente topos ósseos afiados com compressas; - Colocar o saco dentro de outro saco com gelo e transportá-lo sempre com a vítima; • Avaliar e registar sinais vitais; • Despistar sinais de choque; • Recolher o máximo de informação sobre o mecanismo do trauma e sobre a vítima recorrendo à nomenclatura CHAMU; • Efetuar a observação sistematizada de modo a detetar eventuais lesões associadas; • Não dar nada a beber; • Manter a temperatura corporal; • Transportar para a unidade de saúde adequada mantendo vigilância apertada dos sinais vitais. • As ligaduras utilizam-se como meio de sustentação ou compressão. Podem servir para imobilizar ou suster partes do corpo, manter pensos no local, segurar talas, ou para efetuar compressão. • Os tipos de ligaduras que vulgarmente se usam, são as ligaduras de pano, que podem ou não ser elásticas dependendo do objetivo da sua aplicação. • Devem ser aplicadas sempre da parte distal para a proximal e salvo casos especiais, suficientemente apertadas para controlar a hemorragia e manter os pensos no seu lugar, mas de modo a que não impeçam a circulação. Figura 14: Outros tipos de penso • Existem várias formas de aplicar as ligaduras e a técnica de execução depende do objetivo a que esta se destina e do local onde vai ser aplicada. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 58 notas: TRAUMATISMOS NOS OLHOS Objetos empalados As feridas penetrantes no olho, podem ser causadas por qualquer traumatismo no globo ocular, causados A visão é um dos sentidos mais importantes e a por objetos ou corpos estranhos. cegueira é um problema grave. Uma lesão pequena, tratada indevidamente, pode progredir para uma lesão grave. Por isso, a maior parte das vezes, a atitude no Atuação no trauma do(s) olho(s) ambiente pré-hospitalar é não interferir, protegendo apenas a lesão e transportar a vítima. As lesões mais Suspeitar sempre de TCE; • Tranquilizar a vítima, dar-lhe apoio, explicando frequentes resultam de corpos estranhos alojados tudo o que se está a fazer e porquê, especialmente nos olhos. No entanto, em situações de acidente, os porque se lhe tapam os olhos; traumatismos podem ir desde contusão das pálpebras, • Se um objeto se encontra empalado no olho, hemorragias na cavidade ocular, laceração do globo não o retirar; ocular, até à evisceração (saída do olho). • Se o objeto sai para fora do olho, deve suportá-lo Os cuidados de emergência devem ser de proteção, envolvendo-o com um copo de papel com um buraco no fundo e segurar cuidadosamente com evitando o agravamento da situação, e o transporte adesivo ou colocar dois rolos de ligaduras ou rápido da vítima para uma unidade de saúde com a compressas para o suportar lateralmente; valência de Oftalmologia. • Se o objeto não sai para fora do olho: não colocar compressas ou gaze sobre o olho, pois podem São possíveis sinais de ferida penetrante: fazer compressão; • Lesões visíveis do globo ocular; • Cobrir também o outro olho, o que manterá os • Corpos estranhos ou objetos empalados; dois olhos em repouso; • Manter a vítima em decúbito dorsal, com a • Perda de fluidos oculares. cabeceira elevada a 30 º. Os corpos estranhos nos olhos Se pancada no olho: geralmente, alojam-se por baixo da pálpebra superior • Neste tipo de traumatismo, poderá surgir o ou sobre a córnea e produzem irritações, o que leva hematoma “olho negro”, que pode ser uma a um lacrimejar abundante. As lágrimas podem, por situação grave. Se há sinais de hemorragia si só, eliminar o corpo estranho interna, deficiência da visão, lesão da íris, córnea ou retina, é necessária avaliação por As feridas penetrantes no olho, podem ser causadas um especialista e a vítima deve ser conduzida por qualquer traumatismo que possa lacerar ou fazer ao hospital; penetrar no globo ocular objetos ou corpos estranhos. • Não comprimir o olho traumatizado, cobrir também o olho não lesado e transportar a vítima Como atuar perante lesões nos olhos ao hospital. Corpo estranho no olho • Se o corpo estranho se aloja no globo ocular, não se deve tentar retirar, já que pode provocar um agravamento da situação; • Deve-se evitar que o penso faça compressão no globo ocular e transportar a vítima para o hospital, em decúbito dorsal. É mais cómodo para a vítima tapar também o outro olho. Figura 15: Proteção e imobilização de objeto empalado no olho Trauma das extremidades e tecidos moles 59 TRAUMATISMOS DOS TRAUMATISMOS DO NARIZ notas: OUVIDOS As lesões do nariz são geralmente causadas por pancadas ou quedas e podem dar origem à saída Geralmente, as lesões do pavilhão auricular e do canal de sangue pelo nariz (epistáxis), inchaço (edema) e auditivo externo são provocadas por traumatismos fratura dos ossos do nariz. diretos e as do ouvido médio e interno (no interior do crânio) por explosões ou fratura da base do crânio. Sinais e sintomas Os sintomas de fratura são: Sinais e sintomas • Dor; • Equimoses nos pavilhões auriculares; • Edema e, em certos casos, deformação; • Escoriações ou contusões; • Hemorragia. • Dor; • Perda de fluidos; • Hemorragias; • Vertigens. Atuação no trauma do ouvido Atuação no trauma do nariz Suspeitar sempre de TCE; Suspeitar sempre de TCE; • As lesões abertas do pavilhão auricular, devem- • Controlar a hemorragia através de compressão se tratar com um penso estéril e uma ligadura. manual direta (excepto se existir suspeita de Se o pavilhão estiver muito mutilado, pode ser fratura) e elevação da cabeça; necessário colocar um penso entre este e a • Em caso de edema acentuado utilizar aplicações cabeça, cobrindo posteriormente o pavilhão frias; auricular com outro penso. No final deve-se • Quando a hemorragia resulta de pancadas ou aplicar uma ligadura compressiva; quedas, deve certificar-se se existe perda do • Transportar a vítima; líquido céfalo-raquidiano. No caso de ele existir, • As lesões do ouvido interno, geralmente causadas deve suspeitar de lesão cerebral e a vítima deve por explosões, são muito dolorosas e sangram ser abordada como TCE; bastante. No entanto, não se deve tentar controlar • Passagem de dados ao CODU. a hemorragia, aplicando-se apenas um penso não compressivo para embeber o sangue e/ou fluidos; • Passagem de dados ao CODU. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 60 ACIDENTES EM MEIO AQUÁTICO OBJETIVOS Os formandos deverão ser capazes de identificar: • Identificar os mecanismos e lesões mais frequentes em meio aquático; • Caracterizar o afogamento; • Descrever as manobras de suporte básico de vida em meio aquático; • Descrever as vias de administração e débitos de oxigénio a administrar à vítima em meio aquático; • Descrever porque se deve considerar qualquer vítima em meio aquático como tendo TVM; • Caracterizar a importância da hipotermia na vítima em meio aquático; • Caracterizar os acidentes de mergulho mais frequentes; • Descrever os cuidados a prestar à vítima em meio aquático Acidentes em meio aquático 61 Por afogamento entende-se a situação em que há notas: compromisso da ventilação devido a submersão/ imersão num meio líquido. Subjacente a esta definição está o facto de existir uma interface líquida na entrada das vias aéreas que impede a vítima de respirar ar. Morte por afogamento designa as situações em que é possível estabelecer uma cadeia de causalidade clara entre o episódio de afogamento e a causa de morte, independentemente do tempo decorrido entre ambos. As situações em que a vítima de afogamento sobrevive, designam-se por afogamento com sequelas, se o episódio de afogamento originou sequelas irreversíveis, ou afogamento sem sequelas, se o afogamento não provocou lesões ou se as lesões sofridas foram reversíveis. Incluem-se no grupo dos sobreviventes de afogamento todas as vítimas de afogamento que foram Figura 46 reanimadas com sucesso e tiveram alta hospitalar ou morreram por causas não diretamente relacionadas As ocorrências relacionadas com a água ou com com o afogamento. outros meios líquidos podem ser de diversa natureza. Portugal tem uma grande extensão de costa e uma Quando alguém mergulha em água (doce ou salgada), rede hidrográfica importante, com praias frequentadas ocorrem os denominados mecanismos do acidente anualmente por milhões de banhistas, um número em meio aquático: crescente de piscinas (públicas e particulares) e de 1. Após imersão em meio líquido, a vítima começa instalações recreativas aquáticas (os “aquaparques”). por tentar desesperadamente chegar à superfície, Existe ainda um número considerável de lagos, poços, havendo, consequentemente suspensão da tanques, pedreiras alagadas e muitos outros locais respiração por períodos de tempo variáveis, com onde existe água. Em muitos dos exemplos referidos, deglutição de grandes quantidades de água, que se as condições de segurança são deficientes ou mesmo faz acompanhar de tosse e vómitos (ação reflexa); inexistentes, potenciando o risco de afogamento. 2. Entretanto uma pequena quantidade de água é Relativamente ao mergulho, nos últimos anos tem- aspirada para a laringe e traqueia, estabelecendo- se verificado um aumento do interesse por esta se uma contração reflexa destas zonas e o atividade, existindo cada vez mais mergulhadores encerramento da glote (espasmo da laringe ou recreativos. Embora a maior parte dos mergulhos laringoespasmo), defendendo-se assim a vítima decorra sem problemas, ocasionalmente podem de novas aspirações de água; verificar-se acidentes ou complicações. 3. Por sua vez, o encerramento das vias aéreas superiores conduz à asfixia e consequentemente à perda de consciência, por falta de oxigénio no AFOGAMENTO sangue e nos órgãos nobres (principalmente o Em Portugal, o afogamento continua a ser uma causa cérebro); de mortalidade importante, particularmente no grupo 4. Se a vítima não for socorrida imediatamente (ou etário entre 1 e 4 anos, onde é a segunda causa de pelo menos num curto espaço de tempo) a asfixia mortes acidentais (dados de 2010). progressiva e a contínua ausência de oxigénio no Embora termos como afogamento, quase-afogamento, cérebro, causará o relaxamento dos músculos da pré-afogamento e vários outros sejam usados laringe e epiglote, possibilitando a entrada de água frequentemente, muitas vezes, o contexto em que nos pulmões em grandes quantidades, conduzindo estas designações são empregues é pouco claro. a vítima à morte por asfixia. Importa, portanto, utilizar uma terminologia mais objetiva, com definições claras que eliminem estas imprecisões. De acordo com as recomendações internacionais (ILCOR Advisory Statment e Organização Mundial de Saúde), designações como pré-afogamento, afogamento sem aspiração (seco), com aspiração (molhado/húmido), silencioso, ativo, passivo ou secundário não devem ser utilizados. Estes termos/ expressões devem ser substituídos por afogamento e, relativamente às consequências do afogamento, devem ser utilizados morte por afogamento, afogamento com sequelas (com morbilidade) e afogamento sem sequelas (sem morbilidade). Estas designações serão utilizadas neste protocolo. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 62 notas: ACIDENTES DE MERGULHO sujeito a uma temperatura constante. Por outro lado o corpo humano contém cavidades que contêm ar Por acidentes de mergulho entendem-se as situações ou gás. O mergulhador, ao estar sujeito a grandes associadas ao mergulho (recreativo, desportivo ou diferenças de pressão, irá sofrer alterações do volume profissional) com aparelho respiratório subaquático dos gases contidos nessas cavidades, dando origem, autónomo (SCUBA – Self-Contained Underwater em determinados casos, a lesões graves. As mais Breathing Apparatus), resultantes das variações importantes são: de pressão hidrostática experimentadas durante o • Barotraumatismo do ouvido médio e interno; mergulho e dos efeitos dessas variações sobre o • Barotraumatismo dos seios perinasais; comportamento dos gases. • Sobrepressão pulmonar - é considerada um dos As principais complicações do mergulho com aparelho acidentes mais graves a que o mergulhador está respiratório autónomo são: sujeito. Trata-se de uma lesão que ocorre durante a • Barotrauma (dos seios perinasais, dos ouvidos e subida e que se traduz por distensão ou rotura dos dos pulmões); alvéolos pulmonares devido ao “aprisionamento” do • Acidente por descompressão (doença por ar nestas estruturas, com consequente expansão descompressão e embolia gasosa arterial); destas por diminuição da pressão e aumento de • Edema pulmonar; volume. Sensação de dor e ardor a nível de todo o • Efeitos tóxicos associados ao aumento da pressão tórax, tosse, expetoração sanguinolenta e dificuldade parcial dos gases. em ventilar; As manifestações clínicas destas complicações podem • Dor abdominal (tipo cólica) - trata-se de uma situação surgir durante o mergulho ou nas 24 horas seguintes. muito frequente que ocorre durante a subida, devido à expansão dos gases contidos nas cavidades do tubo digestivo. Os sinais e sintomas mais importantes A maior parte das vítimas por afogamento são a dor abdominal intensa associada a mal estar apresentam TCE ou TVM, normalmente geral; devidos traumatismo durante o mergulho, • Narcose por azoto; também conhecido por especialmente em locais pouco profundos embriaguez das profundidades ou “ivresse”, é uma ou na presença de rochas. Ao abordar situação que ocorre no mergulho autónomo a partir qualquer afogado, deve sempre suspeitar da dos 40 metros de profundidade e que desaparece presença de TCE e/ou TVM, nomeadamente quando se regressa a menores profundidades. se a vítima for encontrada nos locais atrás Traduz-se essencialmente por alterações do referidos. comportamento. Acidente por descompressão Doença ou síndroma de descompressão. Esta situação constitui um dos mais graves acidentes em meio Os acidentes de mergulho provocados pela apneia (ausência de respiração) ou aquático. Com o aumento da pressão ocorrido durante com escafandro autónomo são muito o mergulho, alguns gases dissolvem-se facilmente variados. No entanto resultam de dois no sangue e tecidos. Durante a subida (se não forem aspetos essenciais: a falta de oxigénio e a cumpridas as regras de descompressão e esta for pressão exercida pela água. Assim temos: demasiado rápida), com a diminuição da pressão, a libertação dos gases dissolvidos não se processa Acidentes tóxicos adequadamente e estes passam para o estado Acidentes tóxicos, que ocorram por intoxicação, são gasoso. Formam-se então bolhas de gás na rede motivados por inalação excessiva de oxigénio, dióxido sanguínea e nos tecidos resultando microembolias de carbono ou monóxido de carbono. A intoxicação gasosas generalizadas. Como sinais e sintomas, por oxigénio é mais rara e ocorre quando a vítima poderá encontrar: utilizou misturas muito ricas em oxigénio durante longos • Manchas avermelhadas na pele acompanhadas de períodos. As intoxicações por dióxido de carbono ou bolhas ou pápulas dolorosas à palpação, localizadas monóxido de carbono ocorrem quando o mergulhador nos pavilhões auriculares e asas do nariz; respirou ar contendo os referidos gases em quantidades • Dores ar ticulares intensas que aumentam superiores às toleradas pelo organismo. Isto ocorre progressivamente e poderão generalizar-se. quando as garrafas de ar comprimido utilizadas são Os ombros são as zonas mais atingidas, seguindo- cheias por compressores localizados junto de fontes se os cotovelos e a anca; de dióxido ou monóxido de carbono. • Fadiga intensa, normalmente desproporcionada para o esforço realizado; Barotrauma • Poderá haver perda de conhecimento, nas situações Por barotraumatismo entende-se o conjunto das lesões mais graves; resultantes da variação de pressão (ex. uma subida • A vítima poderá apresentar hemiplegia, paraplegia rápida para a superfície, em mergulhos profundos). ou tetraplegia; Segundo as leis da Física, um determinado volume • Alterações acentuadas nos sinais vitais. A frequência de gás varia na razão inversa da pressão, quando ventilatória e cardíaca aumentam e a tensão arterial Acidentes em meio aquático 63 poderá apresentar tanto valores elevados (se houver Edema agudo do pulmão notas: lesão grave a nível cerebral), como valores baixos. Esta complicação tem sido obser vada em Nas situações mais graves poderá haver paragem mergulhadores jovens, após mergulhos em águas frias cardiorrespiratória. ou temperadas. Não se relaciona com o Barotrauma nem com o Acidente por Descompressão mas a sua A maior parte das situações aqui descritas, necessitarão fisiopatologia permanece mal esclarecida. de tratamento em câmara de descompressão: Passar dados ao CODU. ATUAÇÃO em ACIDENTES DO MEIO AQUÁTICO A primeira preocupação deve ser a segurança da equipa e das vítimas: atuar de acordo com as circunstâncias, em coordenação com as autoridades presentes no local. Um ponto prévio fundamental que vai condicionar a atuação da equipa, depende da localização da vítima, particularmente se esta ainda se encontra dentro de água ou se já foi resgatada para uma zona segura. Em seguida deverá ser esclarecido o contexto em que se verificou a ocorrência, identificando as vítimas de afogamento ou de acidentes de mergulho (não esquecer que o afogamento pode surgir na sequência de um acidente de mergulho). Perante um afogado, avaliar sempre a possibilidade de existência de lesão vertebro-medular e, quando indicado, tomar as necessárias precauções de imobilização. Essa possibilidade é particularmente elevada quando o afogamento surge na sequência de um mergulho. Nos casos de afogamento, a associação com hipotermia é possível pelo que esta possibilidade deve ser tida em consideração. • Intervir sempre em função de AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: A Permeabilizar a via aérea com controlo da coluna cervical B Ventilação e Oxigenação C Assegurar a circulação com controlo da hemorragia D Disfunção neurológica E Exposição com controlo da temperatura • Abordar a vítima, imobilizando a cabeça desta em posição neutra e assumindo sempre a possibilidade de coexistir um TVM; • É importante manter a via aérea permeável, verificando a possibilidade de vómito e aspirando secreções frequentemente; • Administrar oxigénio: Garantir oximetria ≥ 95% (se grávida ≥ 97% ; se DPOC entre 88-92%); 10L/min; • Se a vítima apresentar compromisso ventilatorio (frequência respiratória inferior a 8 ou superior a 35) iniciar ventilação assistida, com insuflador manual, 10 a 12 ciclos por minuto (para melhorar a quantidade de ar disponível para as trocas gasosas); • Avaliar e registar sinais vitais; • Despistar sinais de choque; • Recolher o máximo de informação sobre o mecanismo do trauma e sobre a vítima recorrendo à nomenclatura CHAMU; • Efetuar a observação sistematizada de modo a detetar eventuais lesões associadas; • Não dar nada a beber; • Manter a temperatura corporal: Identificar vítimas em hipotermia; Aquecer a vítima, seguindo a sequência despir a vítima, limpar, secar e aquecer; Se exequível colocar a vítima na ambulância rapidamente e ligar o aquecimento da célula sanitária; • Passar dados ao CODU (possibilidade de ser transportado para hospital com câmara hiperbárica); • O transporte desta vítima para o Hospital não deve ser atrasado, mesmo que só tenha necessitado de manobras mínimas para recuperar, já que o agravamento da situação e mesmo a morte podem surgir até às 48 horas, após um intervalo livre sem queixas evidentes; • Eventual transporte para unidade de saúde com câmara hiperbárica. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 64 notas: SOCORRO DA VÍTIMA AINDA EM MEIO AQUÁTICO, CONSIDERAÇÕES: Socorrer em segurança, de nada serve ir salvar uma vítima dentro de água (exceto em situações muito pontuais) se não se dispõe das condições necessárias para assegurar condições de segurança para quem presta socorro. Os meios de acesso até à vítima são vários devendo a sua seleção obedecer à ordem que se segue: • Lançamento de boia ou corda até à vítima; • Deslocamento até à vítima através de barco; • Nadar até à vítima, só deve ser feito em última instância. Retirar da água - considerar a possibilidade de lesão vertebro-medular associada. Recomenda-se a imobilização correta e completa da vítima (plano rígido) ainda dentro de água a partir do momento que o socorrista “tem pé”. Se a vítima flutua de barriga para baixo, deve utilizar ambos os seus braços para a virar de face para cima sem desalinhar a cabeça e o pescoço. De seguida, coloca-se sobre um plano rígido por baixo da vítima. • Desobstruir a via aérea e proceder à imobilização cervical; • Logo que possível inicie a ventilação; • As compressões cardíacas externas não se podem fazer na água, mesmo que se tenha colocado o plano rígido por baixo da vítima; • Assim que a vítima é retirada da água deve começar de imediato as manobras reanimação cardiorrespiratória. Devido à hipotermia a identificação de paragem cardiorrespiratória é por vezes difícil no entanto, o prognóstico é mais animador pois com o frio as necessidades de consumo de oxigénio pelos órgãos diminuem. Partindo deste pressuposto existe a necessidade de manter as manobras por muito mais tempo. Acidentes em meio aquático 65 MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 66 LESÕES AMBIENTAIS OBJETIVOS Os formandos deverão ser capazes de identificar: • Descrever os mecanismos de lesão e agentes mais frequentemente responsáveis por lesões ambientais; • Descrever as medidas de proteção da equipa, vítima e outros intervenientes; • Descrever sinais, sintomas e a abordagem da vítima com lesões provocadas pelo calor; • Descrever sinais, sintomas e a abordagem da vítima com lesões provocadas pelo frio. Lesões ambientais 67 Sinais e sintomas: Golpe de calor notas: • Cãibras; • Vertigens; • Cefaleias (dores de cabeça); • Astenia (falta de forças); • Pulso rápido e por vezes fraco/fino; • Pele húmida e habitualmente fria; • Palidez; • Respiração rápida e superficial; • Apatia (indiferença pelo que o rodeia); • Hipotensão; • Inconsciência. Figura 47: Alpinista Português, João Garcia LESÕES PROVOCADAS PELO Atuação no Golpe de calor CALOR • Retirar a vítima do ambiente quente; • Intervir sempre em função da AVALIAÇÃO As lesões pelo calor surgem na sequência da exposição PRIMÁRIA: prolongada do indivíduo a temperatura ambiente A Permeabilizar a via aérea com controlo da elevada. Estas lesões podem ser provocadas quer coluna cervical por calor húmido (exposição do organismo a elevadas B Ventilação e Oxigenação C Assegurar a circulação com controlo da temperatura ambiente mas na presença de humidade hemorragia na atmosfera) quer por calor seco (exposição do D Disfunção neurológica organismo a elevadas temperaturas ambientes e na E Exposição com controlo da temperatura ausência de humidade). • Administrar oxigénio: As lesões pelo calor, mais comuns, são: o golpe de Garantir oximetria ≥ 95% (se grávida ≥ 97%; calor e a insolação. se DPOC entre 88-92 %); Se Choque:10L/min; 3L/min; • Administrar água em pequenos goles na vítima Golpe de calor consciente e colaborante; Esta situação é causada pela ação do calor mas na • Elevação dos membros inferiores; • Avaliar e registar sinais vitais; presença de humidade atmosférica, ou seja é uma • Identificar sinais de choque; situação desencadeada pela exposição do indivíduo • Prosseguir com o exame da vítima na tentativa ao calor húmido. de recolha do máximo de informação; Surge quando o indivíduo é exposto a ambientes • Passagem de dados ao CODU. muito quentes e também muito húmidos quando o arejamento é ineficaz (ex. fundições de metais, padarias e lavandarias). Perante esta situação o organismo reage com: • Uma forte desidratação (perda acentuada de líquidos) provocada pela transpiração excessiva; • Hipóxia, ou seja, falta de oxigénio, originada sobretudo pelas deficientes trocas gasosas, por exposição a um ambiente quente e pouco arejado. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 68 notas: Insolação LESÕES PROVOCADAS Esta situação é causada pela exposição prolongada do indivíduo ao calor em ambiente com pouca humidade PELO FRIO As lesões pelo frio surgem devido à exposição atmosférica, ou seja na presença de calor seco. prolongada do indivíduo a um ambiente muito frio. Surge habitualmente quando existe uma exposição O frio causa vasoconstrição (diminuição do diâmetro prolongada a um ambiente quente e bastante seco, dos vasos sanguíneos) pelo que a maioria das lesões como por exemplo, no caso dos atletas num ginásio tecidulares se devem à deficiente circulação e logo ou exposição prolongada ao sol. má oxigenação dos mesmos. Na origem desta situação está habitualmente a falência A extensão da lesão está diretamente relacionada com do mecanismo regulador da temperatura, deixando a intensidade do frio e tempo de exposição pelo que as de haver perda de calor por cessação súbita da extremidades, tal como os pés, mãos, orelhas, nariz, transpiração. são as primeiras zonas a serem afetadas. Por vezes esta situação surge da evolução do golpe de calor após a falência do mecanismo da transpiração. Sinais e sintomas : Lesão pelo frio • Edema (“inchaço”); Sinais e sintomas: Insolação • Rubor (vermelhidão); • Hipertermia; • Comichão; • Pele vermelha, quente e seca; • Nos casos mais graves em que já houve • Agitação; congelamento dos tecidos, pode surgir dor local, • Convulsões; cianose e flictenas. • Pulso rápido e fraco; • Cefaleias (dores de cabeça); • Menos frequente é o aparecimento de: pupilas dilatadas, vómitos e inconsciência. Hipotermia Outra situação que pode surgir é um abaixamento anormal da temperatura ou seja a HIPOTERMIA. Atuação na Insolação Esta situação, pode acontecer por exposição • Retirar a vítima do ambiente quente; prolongada ao frio, imersão em água muito fria, ou • Intervir sempre em função da AVALIAÇÃO qualquer outra situação em que se dê uma baixa PRIMÁRIA: acentuada da temperatura em todo o corpo. A Permeabilizar a via aérea com controlo da coluna cervical Sinais e sintomas na hipotermia: B Ventilação e Oxigenação • Pele pálida; C Assegurar a circulação com controlo da hemorragia • Hipotermia (redução da temperatura sanguínea D Disfunção neurológica central abaixo de 36oC); E Exposição com controlo da temperatura • Inconsciência; • Administrar oxigénio: • Respiração lenta e superficial; Garantir oximetria ≥ 95% (se grávida • Pulso fraco/fino; ≥ 97% ; se DPOC entre 88- 92%); • Pupilas pouco reativas à luz. Se Choque:10L/min; 3 L/min; • Avaliar e registar sinais vitais; • Identificar sinais de choque; • Proceder ao arrefecimento corporal pela colocação de compressas húmidas nas axilas, testa e virilhas; • Não administrar líquidos, apenas humedecer os lábios; • Prosseguir com o exame da vítima na tentativa de recolha do máximo de informação; • Passagem de dados ao CODU. Lesões ambientais 69 notas: Atuação na hipotermia • Retirar a vítima do ambiente frio; • Intervir sempre em função da AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: A Permeabilizar a via aérea com controlo da coluna cervical B Ventilação e Oxigenação C Assegurar a circulação com controlo da hemorragia D Disfunção neurológica E Exposição com controlo da temperatura • Proceder ao aquecimento gradual da vítima, retirando as roupas húmidas, envolvendo-a num cobertor e mantendo-a em ambiente aquecido; • Administrar oxigénio: Garantir oximetria ≥ 95% (se grávida ≥ 97% ; se DPOC entre 88- 92%); Se Choque:10 L/min; 3 L/min; • Avaliar e registar sinais vitais; • Identificar sinais de choque; • Proceder ao arrefecimento corporal pela colocação de compressas húmidas nas axilas, testa e virilhas; • Não administrar líquidos, apenas humedecer os lábios; • Prosseguir com o exame da vítima na tentativa de recolha do máximo de informação; • Passagem de dados ao CODU; • Considerar pedir apoio diferenciado (CODU). Atuação nas lesões pelo frio Estas lesões não devem ser menosprezadas dado o perigo de destruição dos tecidos e de lesões irreversíveis do tecido nervoso. Assim, se existe congelamento, deve: • Mergulhar o membro em água tépida +/- 36 ºC; • Não esfregar as áreas afetadas, isso pode contribuir para a destruição dos tecidos; • Envolver a vítima num cobertor; • Não colocar a vítima junto de uma fonte de calor; • Ter em atenção que o descongelamento provoca dor intensa, sintomatologia que se irá agravar à medida que o descongelamento se processa; • Tratar a queimadura resultante da lesão; • Administrar oxigénio: Garantir oximetria ≥ 95% (se grávida ≥ 97% ; se DPOC entre 88- 92%); Se Choque:10 L/min; 3 L/min; • Avaliar e registar sinais vitais, mantendo uma vigilância apertada dos mesmos, especialmente do pulso e ventilação. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 70 QUEIMADURAS OBJETIVOS Os formandos deverão ser capazes de identificar: • Enumerar os mecanismos de lesão e agentes mais frequentemente responsáveis por queimaduras; • Descrever as medidas de proteção da equipa, vítima e outros intervenientes; • Descrever a importância da oxigenação da vítima queimada; • Caracterizar a profundidade de uma queimadura; • Caracterizar a extensão de uma queimadura utilizando a Regra dos Nove; • Descrever as diferenças de aplicação da Regra dos Nove nos adultos e crianças; • Caracterizar a gravidade de uma queimadura; • Descrever a importância da abordagem da vítima queimada recorrendo a equipamento e materiais esterilizados. Queimaduras 71 As queimaduras são lesões da pele e/ou tecidos ter presente que existe sempre uma porta de entrada notas: subjacentes, resultantes do contato com o calor e/ou (ponto de contacto com o corpo), um trajeto e uma frio, substâncias químicas, eletricidade e radiações. porta de saída (local de saída da carga elétrica do Embora as queimaduras atinjam principalmente a pele, organismo). As queimaduras elétricas podem ainda as suas repercussões acabam por ser sistémicas, com interferir com o normal funcionamento do sistema profundas alterações de todos os órgãos e sistemas. nervoso provocando paragem respiratória, ou interferir As queimaduras constituem um dos acidentes mais com o ritmo elétrico do coração com consequente frequentes, ocorrendo em variadíssimas circunstâncias paragem cardíaca. e em todas as idades. A maioria consiste em pequenas As fraturas ósseas são também frequentes pois as lesões sem grandes complicações associadas. cargas elétricas podem provocar uma contração Contudo, algumas podem ser fatais ou potencialmente muscular para além da resistência do osso. fatais, pelo que exigem um tratamento adequado A identificação do local de entrada da corrente no e o mais precoce possível, pois dele depende não organismo (porta de entrada) e do local de saída só o resultado funcional e estético como também a (porta de saída) permitem prever o seu trajeto e sobrevivência. suspeitar de outras lesões (ex. alterações do ritmo A atuação pré-hospitalar consiste resumidamente em elétrico do coração) o que constitui também um arrefecer a queimadura, administrar oxigénio, prevenir aspecto importante. a infecção, evitar a hipotermia. Sempre que existirem As queimaduras elétricas devem ser analisadas de os meios humanos e materiais para se proceder acordo com a causa que as provocou, assim temos: ao suporte avançado de vida, deve-se proceder à • Queimaduras de contacto (eletrocussão). À reposição da volémia e controle da dor (solicitando observação deteta-se habitualmente um ponto apoio diferenciado). de entrada e um ponto de saída da eletricidade, frequentemente sem outras lesões visíveis. Neste caso, há que suspeitar da existência de lesões CLASSIFICAÇÃO DAS ocultas (internas), que podem atingir vários níveis de gravidade. A passagem da corrente pelo corpo QUEIMADURAS humano pode ter provocado queimaduras internas As queimaduras podem classificar-se de várias formas. com graves consequências, nomeadamente Alguns fatores contribuem para avaliar a gravidade de alterações do ritmo da ventilação, do ritmo cardíaco uma queimadura: e da função renal. Nas situações mais graves, pode • A causa; mesmo provocar a morte por paragem respiratória • A extensão (“regra dos nove”); ou cardíaca; • A profundidade (1º, 2º e 3º grau); • Queimaduras por flash elétrico ou arco voltaico. • Gravidade (ligeira, moderada e grave). Em volta dos locais com alta voltagem existe um campo magnético capaz de exercer uma atração A causa da queimadura sobre o indivíduo provocando lesões pela passagem • Fogo de corrente. Após a passagem de corrente ocorre • Química frequentemente a projeção do corpo a grande • Radiação distância, originando lesões do foro traumático; • Elétrica: • Queimaduras por descarga direta. São queimaduras Eletrocussão provocadas pela descarga elétrica diretamente Flash elétrico ou arco voltaico sobre a roupa ou ambiente circundante ao indivíduo, Descarga direta (assume forma de chama) descarga que assume a forma de chama. Queimaduras térmicas, aquelas que são provocadas A vítima de eletrocussão pode apresentar os seguintes por ação do calor ou frio. Podemos incluir as provocadas sinais e sintomas: por fogo, sol, gelo, liquido fervente, entre outras. • Obstrução parcial ou total das vias aéreas, por Queimaduras químicas. São as queimaduras contractura muscular ou queda da língua; provocadas por ação dos ácidos e bases. Mais comuns • Paralisia dos membros, por lesão do sistema nervoso na indústria ou no domicílio devido à presença de ou de origem traumática; muitas substâncias potencialmente capazes de • Queimaduras locais, ao nível da porta de entrada provocar lesão nos tecidos do organismo. e saída da eletricidade; Queimaduras por radiação. São as lesões provocadas • Convulsões, originadas por alterações elétricas por ação das radiações sendo as mais comuns: os no cérebro ou por traumatismo crânio-encefálico Raios X e as Radiações Nucleares. associado; Queimaduras elétricas. A eletricidade consiste • Dificuldade respiratória; num movimento orientado de eletrões, ou seja um • Alteração do ritmo cardíaco; movimento de um ponto para outro de partículas • Podem ainda surgir: paragem cardíaca e/ou carregadas de energia. Essas partículas provocam respiratória, inconsciência, alteração da visão, queimaduras quando em contacto com os tecidos lesões da coluna e fraturas (pela contração muscular humanos. Nas queimaduras elétricas e uma vez que violenta causada pela corrente elétrica ou pela a eletricidade é um movimento orientado, é importante projeção da vítima à distância). MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 72 notas: A extensão da queimadura A profundidade da queimadura Esta classificação baseia-se no cálculo da superfície A classificação das queimaduras quanto à profundidade corporal atingida, sendo a regra universalmente mais faz-se por graus. Assim temos: aceite para proceder ao cálculo da área atingida, 1º Grau. São as menos graves pois envolvem apenas a denominada Regra dos Nove. Esta regra varia a epiderme. Sinais e sintomas: rubor, calor, dor. consoante a idade do indivíduo queimado. Em alternativa pode-se considerar a medida da “palma da mão” da vítima, que correspondente a 1% da área corporal. Figura 48: Palma da mão Aplicação da “regra dos nove”, para cálculo da superfície corporal Figura 19: Queimadura de 1º grau queimada 2º Grau. Envolvem a primeira e segunda camadas da pele, respetivamente a epiderme e a derme. Localmente é possível visualizar pequenas bolhas com líquido – flictenas – situadas à superfície da pele e que resultam da tentativa do organismo para proteger e arrefecer a área queimada. Sinais e sintomas: dor intensa, flictenas. Figura 48: Palma da mão 5 anos Figura 20: Queimadura de 2º grau 3º Grau. Existe destruição de toda a espessura da pele 14% 18% 1 anos (epiderme e derme) e dos tecidos subjacentes. A pele costas apresenta-se acastanhada ou negra, sinal de destruição 18% completa das células (morte celular), denominando- 9% 18% 9% 18% frente se esta situação por necrose. Surpreendentemente costas 9% 18% estas queimaduras não doem devido à destruição das frente 9% terminações nervosas/sensitivas que se encontram 16% 16% nas estruturas afetadas. Sinais e sintomas: necrose, 14% 14% coloração negra ou castanha ou branca, sem dor. Figura 50: Área corporal em Pediatria (lactente e criança) Queimaduras 73 notas: Queimaduras ligeiras ou minor • Queimaduras de 2º Grau < 15% da superfície corporal total (SCT); • Queimaduras de 3º Grau < 2% da SCT. Queimaduras moderadas • Queimaduras de 2º Grau em 15 a 25% da SCT; • Queimaduras de 3º Grau em 2 a 10% da SCT. Queimaduras graves ou críticas • Queimaduras do 2º grau, que envolvam mais de 25% da SCT; • Queimaduras do 3º grau, que envolvam mais Figura 21: Queimadura de 3º grau de 10% da SCT; • Queimaduras de 2º ou 3º grau que envolvam as Classificação quanto à gravidade vias aéreas; Esta classificação serve para indicar o potencial de • Queimaduras de 2º ou 3º grau complicadas de risco que a queimadura pode trazer para a vítima. Nesta fratura ou lesões dos tecidos moles; classificação para além de saber qual a causa, qual • Queimaduras de 2º ou 3º grau que envolvam a a profundidade e qual a área atingida, é fundamental face, períneo, mãos e pés; • Queimaduras de 2º ou 3º grau que envolvam as saber também qual o local atingido e qual a idade da articulações; vítima, já que: • Queimaduras de 2º ou 3º Grau de origem elétrica • As queimaduras das vias aéreas são sempre mais ou química; perigosas pois podem significar compromisso da • Queimaduras de 2º ou 3º Grau em doentes função ventilatória e/ou respiratória. É sempre de com patologia importante (Diabetes Mellitus ou suspeitar quando existem queimaduras da face, Doença Cardíaca); sobretudo em redor da boca. Geralmente, a vítima • Queimaduras de 2º ou 3º Grau em crianças e idosos; tosse expelindo partículas de carvão e sangue, e • Queimaduras circulares de 2º ou 3º. tem dificuldade respiratória devido ao edema da laringe, podendo ainda apresentar bolhas (flictenas) SCT: Superficíe corporal total nos lábios e narinas; • As queimaduras das mãos e pés, ou a nível de qualquer articulação são também mais complicadas pois podem conduzir a uma perda dos movimentos; • As queimaduras complicadas com feridas ou fraturas são sempre mais difíceis de resolver, quer a própria queimadura, quer a fratura ou ferida; • As queimaduras dos órgãos genitais constituem sempre uma situação grave; • A idade da vítima é importante, uma vez que a recuperação de idosos e crianças é muito mais difícil; • As queimaduras ditas circulares, ou seja as queimaduras de 2º ou 3º grau que se distribuam num círculo total em torno de áreas como o tórax, pescoço, abdómen ou mesmo membros podem levar ao compromisso vascular ou funcional (ex. Figura 21: Queimadura de 3º grau queimadura circular no tórax pode dar origem a insuficiência respiratória progressiva pela limitação que causa à expansão torácica). Baseados nestes princípios e na classificação anteriormente mencionada, existem queimaduras com diferentes graus de gravidade: Graves ou Críticas, Moderadas ou Ligeiras. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 74 notas: ATUAÇÃO O primeiro passo na atuação é o afastamento do agente que provoca a queimadura ou em alternativa da vítima relativamente ao agente. • No caso de fogo, a vítima deve ser deitada de modo a diminuir a inalação de fumos. As chamas devem ser rapidamente extintas com um cobertor, com água (se disponível) ou soro; • Nas queimaduras químicas, a medida inicial consiste em remover a roupa contaminada, limpar a pele com compressas secas e irrigar com grandes quantidades de água ou soro. Limpar com compressas secas antes de iniciar a lavagem como soro ou água. A limpeza inicial com compressas é importante se o agente for em pó (ex. cal) ou insolúvel em água (ex. fenol). A lavagem deve durar, se possível, pelo menos 30 minutos e prosseguir mesmo durante o transporte até o hospital; • A queimadura com ácido fluorídrico constitui exceção: a lavagem deve durar 5 a 10 minutos e a vítima rapidamente evacuada para o hospital para tratamento específico; • De um modo geral, a neutralização química (utilização de um ácido para neutralizar uma base ou vice- versa) provoca uma reação em que se produz calor pelo que não deve ser realizada. A atitude correta é diluir o químico, mesmo quando este reage com água; • Nas queimaduras elétricas, é necessário desligar a corrente elétrica e só depois observar a vítima. Nos acidentes com corrente de alta tensão, não se deve aproximar da vítima sem indicação do pessoal especializado no assunto (ex. companhia da eletricidade, caminhos de ferro) dado o risco de se provocar um arco voltaico, isto é a progressão da corrente elétrica pela atmosfera através de um campo magnético que existe em volta dos cabos ou terminais de alta tensão. Controladas que estão as condições de segurança iniciar a abordagem segundo o Exame da Vítima. • Intervir sempre em função de AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: A Permeabilizar a via aérea com controlo da coluna cervical B Ventilação e Oxigenação C Assegurar a circulação com controlo da hemorragia D Disfunção neurológica E Exposição com controlo da temperatura • Abordar a vítima, imobilizando a cabeça desta em posição neutra na suspeita de coexistir um TCE e/ou TVM; Deve ser colocado colar cervical em todos os queimados envolvidos em explosões ou acidentes com desaceleração e/ou projeção; • Assegurar a permeabilidade da Via Aérea: As vítimas com queimaduras das vias aéreas ou com traumatismo da face, pescoço, ou tórax devem ser identificadas imediatamente, uma vez que podem necessitar de manobras de ventilação assistida. A inalação de vapor e gases quentes provoca edema da via aérea superior, que pode evoluir rapidamente para obstrução. Rouquidão progressiva é um sinal de obstrução iminente, pelo que deve redobrar a atenção e estar pronto a iniciar manobras de suporte básico de vida, quando depara com esta situação; • Suspeitar que existe queimadura da via aérea quando: História de queimadura em espaço fechado; História de inalação de vapores; História de perda de conhecimento, eventualmente provocada por má oxigenação do cérebro; Queimadura da face; Queimadura dos pelos nasais; Queimadura da língua, lábios e cavidade oral; Respiração ruidosa, rouquidão ou tosse; Expetoração que apresente cinzas ou carvão; Apoio ao SAV 75 notas: ATUAÇÃO (continuação) • Administrar oxigénio: Garantir oximetria ≥ 95% (se grávida ≥ 97% ; se DPOC entre 88-92%); 10 L/min; • Se a vítima apresentar compromisso ventilatorio (frequência respiratória inferior a 8 ou superior a 35) iniciar ventilação assistida, com insuflador manual, 10 a 12 ciclos por minuto (para melhorar a quantidade de ar disponível para as trocas gasosas); • Avaliar e registar sinais vitais; • Despistar sinais de choque; • Recolher o máximo de informação sobre o mecanismo do trauma e sobre a vítima recorrendo à nomenclatura CHAMU; • Efetuar a observação sistematizada de modo a detetar eventuais lesões associadas; • Não dar nada a beber; • Manter a temperatura corporal; Durante a exposição, observação sistematizada e transporte da vítima devemos precaver o risco de hipotermia; • Passagem de dados ao CODU; • Considerar pedido de apoio diferenciado (CODU); • Perante uma vítima queimada e após o parar o processo de queimadura este deve ser transportado sobre um lençol de queimados ou esterilizado e coberto com outro lençol semelhante; • Nas queimaduras não deve remover a roupa que se encontra aderente, de forma a não agravar as lesões; • Nas queimaduras elétricas deve sempre pesquisar a porta de entrada, a porta de saída e estar desperto para as lesões ocultas no trajeto entre as duas portas; • Após a irrigação, para parar o processo de queimadura, as áreas queimadas devem ser cobertas com compressas humedecidas em Soro Fisiológico se a área corporal queimada for inferior a 10%. Se a área corporal queimada for superior a 10% cobrir queimaduras com compressas secas ou lençol esterilizado. • É de extrema importância utilizar material esterilizado e cuidados rigorosos de modo a evitar a infecção uma vez que o risco é elevado pois a pele constitui uma importante barreira protetora aos microrganismos; • Irrigar as áreas queimadas com grande quantidade de Soro Fisiológico ou água de forma a aliviar a dor e evitar o agravamento da queimadura em profundidade (no caso de queimaduras de 2º ou 3º grau com menos de 10% de área corporal, acima disto existe o risco de provocar hipotermia, algo não desejável). O arrefecimento precoce reduz a progressão da queimadura em profundidade e diminui a dor. Faz-se através de lavagem abundante com soro fisiológico ou água. É necessário cautela para evitar a hipotermia que se pode instalar rapidamente. O gelo pode agravar a lesão cutânea pelo que não deve ser utilizado; • Nas queimaduras químicas, o tempo de lavagem é variável. Nas queimaduras por bases fortes, a lavagem pode prolongar-se por horas. No caso das queimaduras oculares, o tempo mínimo de lavagem recomendado é de 30 minutos. Na vítima com suspeita de intoxicação por monóxido de carbono, administrar O2 na máxima concentração possível, independentemente dos valores de oximetria. Algumas substâncias ardem libertando produtos tóxicos (ex. libertação de cianetos pela combustão de alguns materiais sintéticos) que poderão ser inalados, intoxicando as vítimas. Risco de queimadura da via aérea: queimadura por fogo da face e/ou pescoço (em particular se há atingimento da face), dispneia, estridor laríngeo ou rouquidão. Outros indícios são a existência de pelos da face ou do nariz chamuscados e tosse com expetoração fuliginosa. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 76 QUESTIONÁRIO DE AUTO-AVALIAÇÃO DO FORMANDO Questionário de auto-avaliação 77 Quais os tipos de trauma que conhece? Que tipos de mecanismos de lesão podem ser esperados ao avaliar uma vítima (motociclista) envolvida num acidente de viação? Refira alguns sinais e sintomas da vítima com trauma crânio-encefálico. Qual a atuação genérica a adotar perante uma vítima com TCE? Identifique alguns sinais e sintomas da vítima com TVM. Qual a atuação genérica a adotar perante uma vítima com TVM? Algumas lesões resultantes de trauma torácico representam risco de vida imediato. Identifique 5 dessas situações. Qual a atuação genérica a adotar perante uma vítima de traumatismo torácico? Perante objetos empalados no abdómen, a atuação é semelhante à de outros locais. Qual a atuação genérica a adotar em objetos empalados? O que fazer perante uma evisceração? O que significa a mnemónica AVDS? Qual o procedimento de 1ª linha a ter perante uma hemorragia? As lesões por queimadura de 1º grau não devem ser contabilizadas no cálculo da superfície corporal total queimada. Verdadeiro ou falso? MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 78 BIBLIOGRAFIA E SIGLAS 79 MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 80 BIBLIOGRAFIA 81 Manual de Emergências de Trauma (para médicos e enfermeiros). INEM, 1ª Edição, 2012 Seeley, Stephens, Tate. Anatomia e Fisiologia. Lusodidata, 3ª Edição, 1997 PHTLS, Prehospital Trauma Life Support, NAEMT National Association of Emergency Medical Technicians. 7ª Edição AMLS, Advanced Medical Life Suporte, NAEMT National Association of Emergency Medical Technicians. 7ª Edição Kumar, Zane. Penetrating Trauma to the Extremities. In Emergency Medicine, A comprehensive Study Guide, 6th edition; Editors Tintinalli, Helen et Stapczynski; Ch 263 (1629:1633). McGraw-Hill, 2004. Kvan. Patients With Orthopedic Injuries (XII. Spine Injuries). In Prehospital Trauma Care; Editors Søreide et Grande; Ch 28 (529:575). Marcel Dekker, 2001. Waters, Bowers. Disorders Due to Physical & Environmental Agents. In Current Emergency Diagnosis & Treatment, 5th Ed (International Edition); Editors Stone et Humphries; Ch 44 (930:962). Lange, 2004. Harchelroad, Rottinghaus. Chemical burns. In Emergency Medicine, A comprehensive Study Guide; Editors Tintinalli, Helen et Stapczynski; Ch 200 (1226:1231). McGraw-Hill, 2004. Nardi, Bartolomeo, Oakley. Patients With Multiple Injuries Including Head Injuries. In Prehospital Trauma Care; Editors Søreide et Grande; Ch 22 (381:401). Marcel Dekker, 2001. Guidelines for Prehospital Management of Traumatic Brain Injury. 2nd Edition. Brain Trauma Foundation, 2007. Guidelines for the Acute Medical Management of Severe Traumatic Brain Injury in Infants, Children and Adolescents. Pediatric Critical Care Medicine; Supplement to Vol 4, Num. 3. 2003. Head Injury: triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults; National Collaborating Centre for Acute Care. Guideline commissioned by the National Institute for Clinical Excellence (NICE), 2003. Head Trauma. In Advanced Trauma Life Support for Doctors, ATLS® (Student Course Manual), 7th edition; Edited by American College of Surgeons; Ch 6 (151:167). 2004. Injuries Due to Burns and Cold. In Advanced Trauma Life Support for Doctors, ATLS® (Student Course Manual), 7th edition; Edited by American College of Surgeons; Ch 9 (231:242). 2004. Menkes. Initial Evaluation and Management of Orthopedic Injuries. In Emergency Medicine, A comprehensive Study Guide, 6th edition; Editors Tintinalli, Helen et Stapczynski; Ch 267 (1651:1665). McGraw-Hill, 2004. Schwartz, Balakrishnan. Thermal burns. In Emergency Medicine, A comprehensive Study Guide; Editors Tintinalli, Helen et Stapczynski; Ch 199 (1220:1226). McGraw-Hill, 2004. Bernhard et al; Spinal cord injury (SCI) – Prehospital management. Resuscitation 66 (127:139), 2005. Cheeseman, Boozer. Burns & Smoke Inhalation. In Current Emergency Diagnosis & Treatment, 5th Ed (International Edition); Editors Stone et Humphries; Ch 43 (917:929). Lange, 2004. Musculoskeletal Trauma. In Advanced Trauma Life Support for Doctors, ATLS® (Student Course Manual), 7th edition; Edited by American College of Surgeons; Ch 8 (205:219). 2004. Fish. Electrical burns. In Emergency Medicine, A comprehensive Study Guide; Editors Tintinalli, Helen et Stapczynski; Ch 201 (1231:1235). McGraw-Hill, 2004. Wolf, Herndon. Burns and Radiation Injury. In Trauma, 5th; Editors Moore, Feliciano et Mattox; Ch 48 (1081:1098). McGraw-Hill, 2004. MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 82 Nielsen. Burns. In Prehospital Trauma Care; Editors Søreide et Grande; Ch 29 (577:592). Marcel Dekker, 2001. Jones, Bartlett. Soft-Tissues Injuries. In Emergency, Care and transportation of the sick and injuried, 8th Ed.; Editors Browner, Pollak et Gupton; Ch 24 (574:583), 2002. Spinal Trauma. In PHTLS, Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support, 5th edition; Editors McSwain et Frame; Ch 9 (224:271). Mosby, 2003. Spine and Spinal Cord Trauma. In Advanced Trauma Life Support for Doctors, ATLS® (Student Course Manual), 7th edition; Edited by American College of Surgeons; Ch 7 (177:189). 2004. Kirsch, Lipinski. Head Injury. In Emergency Medicine, A comprehensive Study Guide, 6th edition; Editors Tintinalli, Helen et Stapczynski; Ch 255 (1557:1569). McGraw-Hill, 2004. Thermal Trauma: injuries produced by heat and cold. In PHTLS, Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support, 5th Ed.; Editors McSwain et Frame; Ch 11 (290:313). Mosby, 2003. 83 MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA 84 SIGLAS 85 ABCDE SBV Mnemónica para avaliação primária da vítima Suporte básico de vida AVC SCT Acidente vascular cerebral Superfície corporal total AVDS SIEM Mnemónica para avaliação do estado de consciência da vítima Sistema Integrado de Emergência Médica CHAMU SIV Mnemónica para colheita de dados à vítima Suporte imediato de vida CIAV TAS Centro de Informação Antivenenos Tripulante de ambulância de socorro CO2 TCE Dióxido de carbono Traumatismo crânio encefálico CODU TCE Centro de Orientação de Doentes Urgentes Traumatismo vertebro-medular DFEM TEIVT Departamento de Formação em Emergência Médica (Manual de) Técnicas de Extração e Imobilização de Vítimas de Trauma DPOC Doença pulmonar obstrutiva crónica VA Via aérea FC Frequência cardíaca VMER Viatura médica de emergência e reanimação FR Frequência respiratória INE Instituto Nacional de Estatística INEM Instituto Nacional de Emergência Médica LCR Liquido céfalo-raquidiano MFS Mobilidade, força e sensibilidade O2 Oxigénio OVA Obstrução da via aérea PA Pressão arterial PIC Pressão intra-cerebral MANUAL TAS EMERGÊNCIAS DE TRAUMA EMERGÊNCIAS trauma ISBN 978-989-8646-13-2 TAS Versão 2.0 1ª Edição, 2012 9 789898 646132